Modulo di anamnesi iniziale
Le informazioni che raccolgo tramite questo modulo sono essenziali alla realizzazione del tuo piano alimentare personalizzato. Ti chiedo quindi di compilarlo attentamente e in ogni sua parte. GRAZIE PER LA COLLABORAZIONE!
Nome e Cognome
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Informazioni Personali
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Email
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esempio@esempio.com
Indirizzo di fatturazione
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Il tuo stato di salute attuale
Qual è il tuo prossimo obiettivo?
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Perdita di peso
Aumento di peso
Ricomposizione corporea (rimanere lo stesso peso ma perdendo grasso e mettendo su massa muscolare, quindi vedere un fisico più tonico)
Quali sono i tuoi obiettivi a lungo termine per la tua salute e benessere?
Cosa ti motiva a voler migliorare la tua alimentazione in questo momento?
Quanti Kg vorresti perdere?
Quali parti del tuo corpo vorresti cambiare e in quanto tempo?
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Quanto è importante per te raggiungere l’obbiettivo da 1 a 10 e cosa significherebbe per te non raggiungerlo?
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Cosa ti spinge a voler migliorare la tua forma fisica?
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Hai mai incontrato difficoltà nel raggiungere obiettivi fisici in passato? Cosa pensi che ti abbia ostacolato
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Quanto è importante per te avere un pasto libero a settimana? In che occasioni generalmente ti concedi un pasto libero? Cosa intendi per pasto libero (pizza, pasta ecc.)?
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ALLENAMENTO
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Quali sono i tuoi pasti preferiti e le abitudini alimentari che vorresti mantenere o migliorare?
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Come valuti il tuo livello attuale di conoscenza riguardo alla nutrizione? C'è qualcosa che vorresti imparare di più?
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Hai già seguito altre diete in passato? Se si quali, quale era il tuo obbiettivo?
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Cosa hai gradito e cosa non hai gradito delle diete passate?
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Come preferisci sia impostato il tuo nuovo piano alimentare?
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menù giornaliero fisso (esempio: lunedì, pranzo: riso e gamberetti – martedì, pranzo pasta e pollo etc.)
menù con alimenti scelti da te secondo le quantità da me indicate (vedi esempio nell'immagine sotto)
Specificare cosa mangi di ogni categoria (la mancata o imprecisa compilazione di questa parte mi impedirà di realizzare il piano alimentare, per favore compila attentamente)
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Specifica quante ore al giorno vengono svolte le seguenti attività:
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Riporta di seguito un esempio d’alimentazione attuale
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Qual è la tua attuale routine di stile di Vita (Esempio mi sveglio presto ed ho poco tempo, mangio alle 12 in ufficio ,ecc.. ?
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Ci sono cibi a cui non riesci a rinunciare?
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Ci sono cibi che NON preferisci?
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Ti piace la colazione salata?
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Ti senti gonfia dopo i pasti? Hai difficoltà digestive? Descrivi i sintomi
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Soffri di allergie/intolleranze verso qualche determinato alimento?
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Fumi?
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Quanti caffè bevi al giorno?
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Hai subito interventi chirurgici?
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Sono presenti capillari in evidenza o vene varicose?
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Ti capita di avere le gambe gonfie e pesanti?
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Soffri di qualche patologia? (Esempio: diabete, ipertensione, ipercolesterolemia, ovaio policistico, gastrite, colon irritabile, Hashimoto, Basedow, ecc…)
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Terapia Farmacologica in atto? Se sì quale?
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E’ presente una patologia genetica in famiglia?
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Difficoltà a gestire gli spuntini/pasti a causa del lavoro o impegni giornalieri?
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Sei regolare con l'intestino?
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quanta acqua bevi al giorno?
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in litri
Hai avuto o sei attualmente in gravidanza?
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Assumi la pillola contraccettiva? Se si quale? Da quanto tempo?
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Soffri o hai sofferto di disturbi del ciclo mestruale?
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Sei in menopausa?
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SI
NO
Ti è stato diagnosticato o pensi di star soffrendo di un disturbo del comportamento alimentare, ora o in passato?
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Cos'altro vuoi dirmi di te che credi sia fondamentale?
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Scheda di autovalutazione Sintomi Vaghi e Aspecifici (MUS)
CIRCONFERENZE E PESO (QUI SOTTO TROVI INDICAZIONI PER PRENDERE LE MISURE IN MANIERA CORRETTA)
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Rows
in cm
Vita Punto più stretto
Vita sulle creste iliache
Fianchi punto più largo
Coscia metà
Coscia punto più largo
Braccio
Polso
Caviglia
Polpaccio
Torace
Peso
Scatta 3 foto del tuo corpo: FRONTALE, LATERALE E POSTERIORE per determinare il tuo genotipo. Inserisci qui anche eventuali documenti relativi ad esami specialistici :)
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