Evaluacion Universal
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  • English (US)
  • Spanish (Latin America)

  • Este formulario no pretende comunicar inquietudes de seguridad de emergencia. Si corre el riesgo de lastimarse a sí mismo o a otros o experimenta una emergencia, comuníquese con el 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana.

  • ¿Está completando esta evaluación para usted o en nombre de otra persona?*

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  • ¿Permiso para que el personal deje un mensaje de voz detallado?*

  • Fecha de nacimiento*
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  • JFS normalmente se comunica en inglés, pero estará encantado de ayudarle en otros idiomas. ¿Necesita interpretación de llamadas telefónicas/correos electrónicos?*

  • Demografía

    Las siguientes preguntas son solo para fines informativos y de ninguna manera afectan la elegibilidad para los programas. Jewish Family Services brinda servicios para todos los residentes del condado de Washtenaw. Estamos comprometidos a brindar atención asequible, accesible, con orientación holística y culturalmente sensible a nuestros clientes, cualquiera que sea su identificación, afiliación, estilo de vida, antecedentes,raza, credo religioso u origen nacional.
  • Fuente deingresos (marque todo lo que corresponda):*

  • ¿Qué asistencia pública (si la recibe) recibe?*
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  • Durante las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia le han molestado alguno de los siguientes problemas: Poco interés o placer en hacer las cosas?*
  • Durante las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia le han molestado alguno de los siguientes problemas: ¿Se siente triste, deprimido o desesperado?*
  • ¿Está interesado en recibir los servicios de Thrive Counseling/Consejeria?*

  • Esta evaluación no pretende comunicar inquietudes de seguridad de emergencia. Si corre el riesgo de lastimarse a sí mismo o a otros o experimenta una emergencia, comuníquese con el 911 o diríjase a la sala de emergencias más cercana.

    Si se encuentra en el condado de Washtenaw y se trata de una crisis de salud mental, otro recurso es llamar al equipo de crisis del condado al 734-544-3050. Tenga en cuenta que JFS no tiene licencia para brindar terapia por uso de sustancias en Thrive Counseling.
  • Describa sus necesidades actuales de asesoramiento de Thrive (marque todas las que correspondan):*

  • Tenga en cuenta que este formulario no generará una respuesta de crisis por parte de JFS. Si corre riesgo de hacerse daño a sí mismo o a otros, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. La línea Nacional de Crisis de Suicidio es 988 (disponible para llamar o enviar mensajes de texto).
  • ¿Bebe alcohol o consume drogas regularmente?*
  • ¿Alguna vez ha sentido la necesidad de reducir su consumo de alcohol o drogas?*
  • ¿Le han molestado siquiera las críticas por su consumo de alcohol o drogas?*
  • ¿Alguna vez te has sentido culpable por algo que has hecho mientras bebías o estabas drogado?*
  • ¿Alguna vez has necesitado tomar una bebida o consumir drogas a primera hora de la mañana para controlar los temblores?*

  • Thrive no puede proporcionar tratamiento por uso de sustancias.

    Vaya a samhsa.gov, findtreatment.gov o llame al 1-800-662-HELP (4357) para encontrar recursos.
  • ¿Necesita otros servicios de JFS (que no sean de consejeria)?
  • ¿Tiene actualmente cobertura de seguro médico?*
  • Fecha de nacimiento del suscriptor*
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  • Fecha efectiva
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  • ¿Tiene seguro secundario?*
  • Fecha de nacimiento del suscriptor *
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  • Fecha efectiva
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  • ¿Tiene necesidades críticas o urgentes en alguno de los siguientes (marque todo lo que corresponda):
  • ¿Tienes 60 años o más?*
  • ¿Tiene familiares y/o amigos en quienes pueda confiar para recibir apoyo?*
  • ¿Tiene alguna inquietud sobre su vivienda o la seguridad de su hogar?*
  • ¿Siente que se están abordando sus necesidades de salud?*
  • ¿Tiene dificultades para recordar o concentrarse en las actividades del día a día?*

  • Esta evaluación no pretende comunicar inquietudes de seguridad de emergencia. Si corre el riesgo de lastimarse a sí mismo o a otros o experimenta una emergencia, comuníquese con el 911 o diríjase a la sala de emergencias más cercana.

    Los recursos de crisis adicionales incluyen:

    Línea Nacional de Suicidio: llame o envíe un mensaje de texto al 988.

    En el condado de Washtenaw: Equipo comunitario de crisis de salud mental (734) 544-3050

    Servicios de emergencia psiquiátrica de Michigan Medicine (734) 936-5900.

     

    Tenga en cuenta que el horario de atención de JFS es de lunes a jueves de 9 a. m. a 5 p. m., viernes de 9 a. m. a 3 p. m. y está cerrado los días festivos. 

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