intakeformulier
Naam
Voornaam
Tussen voegsel(s)
Achternaam
Geboortedatum
-
Maand
-
Dag
Jaar
Datum
Geslacht
Man
Vrouw
Non-binary
Anders, namelijk
E-mail
voorbeeld@voorbeeld.com
Telefoonnummer
Voer een geldig telefoonnummer in.
Format: 0000000000.
Adres
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats
Staat / Provincie
Postcode
Beroep
Hoofdklacht
Symptomen
Wanneer zijn de klachten ontstaan?
Geef a.u.b een beeld over een langere tijd.
Wanneer zijn de klachten het hevigst?
(bijv. tijdstip, seizoen, na bepaald voedsel, bepaalde acitiviteit etc.)
Wanneer zijn de klachten het minst?
Welke belangrijke ziektes/aandoeningen heeft u in het verleden gehad?
Heeft u operaties ondergaan? Zo ja, wat voor operaties?
Heeft u een bepaald voedselpatroon?
(dieet, vegetarisch, fastfood, intoleranties, etc.)
Hoe is uw ontlasting?
(frequentie, consistentie, kleur, geur)
Gebruikt u of heeft u ooit gebruikt:
Pijnstillende middelen
Antibiotica
Anti-depressiva
Cortison/prednison
Beta-blockers
Laxeermiddelen
Diuretica
Maagzuurremmers
Anticonceptie pil
Spiraaltje of andere anticonceptie
Overige
Als u hierboven pijnstillende middelen, de pil of spiraal / anticonceptie heeft aangevinkt, wilt u hieronder dan aangeven welke middelen dat precies zijn/waren?
Bent u ingeënt met één van de volgende vaccins?
DKTP
BMR
Gele koorts
Cholera
Malaria
Hepatitis
Meningococcen
Pokken
Griepprik
HPV (baarmoederhalskanker)
Mexicaanse griep
Enig ander vaccin in relatie tot uw beroep of reisbestemmingen?
Beoefent u een sport? En zo ja, welke sport en hoe vaak in de week?
Overige en/of aanvullende informatie
Deze lijst is strict persoonlijk en vertrouwelijk, en zal ook als zodanig worden behandeld.
Opslaan
Versturen
Should be Empty: