A los padres/tutores: Por favor, respondan las siguientes preguntas sobre su hijo/a. Por favor adjunte copias de los siguientes documentos:
• Evaluaciones del lenguaje y habla, pruebas auditivas, exámenes físicos médicos recientes y/o evaluaciones médicas relevantes (por ejemplo, diagnóstico de autismo).
• Metas que actualmente/se han dirigido anteriormente en la terapia (incluyendo terapia física, terapia ocupacional u otros servicios de habla).

Gracias por tomarse el tiempo para completar esta información sobre su hijo/a.

Fecha de Vigencia: 04/01/2025
Última Actualización: 04/01/2025

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Información que Recopilamos
Podemos recopilar información personal, incluyendo:
• Nombre, dirección de correo electrónico, número de teléfono (cuando se envía a través de formularios de contacto).
• Información de pago (al comprar servicios).
• Dirección IP, tipo de navegador y datos del dispositivo (para análisis del sitio web).

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• Para proporcionar y mejorar nuestros servicios.
• Para comunicarnos con usted (por ejemplo, recordatorios de citas, respuestas a consultas).
• Para procesar transacciones de forma segura.
• Para cumplir con los requisitos legales.

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No vendemos, intercambiamos ni alquilamos su información personal. Podríamos compartir sus datos con:
          Proveedores de servicios (por ejemplo, procesadores de pagos, software de programación).
          Autoridades legales cuando así lo requiera la ley.

Seguridad de Datos
Implementamos medidas de seguridad razonables para proteger su información personal. Sin embargo, ninguna transmisión en línea es 100% segura.

Tus Derechos

Dependiendo de su ubicación, usted puede tener derechos a:
          Acceder, actualizar o eliminar su información personal.
          Darse de baja de las comunicaciones de marketing.

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Si tiene preguntas sobre esta Política de privacidad, contáctenos en info@languagetolearning.com.

La asistencia, la participación en la terapia y el cumplimiento de cualquier programa domiciliario asociado son esenciales para el éxito terapéutico.

Mientras Language to Learning, Inc. comprende que las enfermedades y emergencias ocurren, solicitamos respetuosamente que evite cancelaciones frecuentes o "no shows". Por favor, siga nuestra siguiente política con respecto a proporcionar a nuestra oficina una notificación anticipada para cualquier cancelación resultante de una cita conflictiva, vacaciones, obligaciones laborales o familiares, o cualquier otro evento.

Se deben enviar todas las cancelaciones con 48 horas de anticipación a su cita programada.

☐ Se puede aplicar una tarifa de $30.00 por sesión en los siguientes casos. Esta tarifa se facturará directamente al cliente, no a su compañía de seguros médicos, ya que el seguro médico no cubre las sesiones perdidas.

          ● Si las cancelaciones se realizan con menos de las 24 horas requeridas.
          ● Si el cliente no se presenta a una cita programada.

☐ Si reprograma o llega tarde a tres citas programadas dentro de los 30 días, la oficina se reserva el derecho de dar de baja al cliente. Además, si llega tarde a una cita programada, la sesión aún terminará a la hora programada o podría ser cancelada.

☐ Si no se presenta a una cita (no se presenta) sin proporcionar la notificación adecuada con anticipación para tres o más citas dentro de los 30 días, la oficina se reserva el derecho de cancelar todas las citas pendientes y dejar de ofrecerle servicios como cliente.

Language to Learning, Inc. y sus asociados participan en programas de educación clínica con universidades para que los estudiantes se incorporen a carreras relacionadas con el habla, el lenguaje, la audición o la comunicación, incluyendo la experiencia en la práctica clínica de estudiantes, internos, becarios, etc. Su terapeuta ha aceptado permitir que dichos estudiantes observen y participen en sus actividades terapéuticas. Al firmar a continuación, usted acepta que los estudiantes que trabajan con Language to Learning, Inc. y sus asociados observen y participen en las sesiones de terapia, tanto hoy como en el futuro, bajo la supervisión directa del terapeuta. Usted acepta que se le ha permitido negar dicho consentimiento y que puede retirarlo en cualquier momento durante la sesión o en el futuro.

Por la presente, firmo este documento en nombre del cliente. He leído y comprendido completamente cada parte de este documento. Declaro y verifico que estoy autorizado para firmar este documento en nombre del cliente mencionado. Entiendo que tengo derecho a recibir una copia firmada de este documento.

La telepráctica es la prestación de servicios de terapia utilizando tecnología a distancia, generalmente computadoras, cuando el clínico y el paciente/cliente no se encuentran en el mismo lugar físico.

Beneficios Potenciales.:

     1. Permiten la terapia a distancia ya sea por elección o cuando los servicios presenciales no están disponibles.
     2. Proporcionar educación y apoyo a los cuidadores para fomentar la continuidad.
     3. Permitir una mayor comodidad para todas las partes y reducir las cancelaciones.

Riesgos Potenciales: Al igual que con cualquier servicio, pueden existir riesgos asociados con el uso de la telepráctica.

Estos riesgos incluyen, pero no se limitan a:

     1. La calidad y la estabilidad de la conexión a Internet pueden variar y/o no ser suficientes para ofrecer video y audio de alta calidad que permitan una interacción efectiva.
     2. Los protocolos de seguridad de los programas basados en Internet podrían fallar, lo que podría causar una violación de la privacidad de la información clínica/médica confidencial.

CONSENTIMIENTO PARA CONSULTA DE TELEMEDICINA

     1. Entiendo que mi patólogo del habla y lenguaje desea que participe en una consulta de telemedicina.
     2. Mi patólogo del habla y lenguaje me explicó cómo funcionará la tecnología de videoconferencia que se utilizará para llevar a cabo dicha consulta durante las sesiones de terapia.
     3. Entiendo que una consulta de telemedicina tiene beneficios potenciales, incluyendo un acceso más fácil a la atención y la conveniencia de reunirse desde un lugar de mi elección.
     4. Entiendo que existen riesgos potenciales asociados con esta tecnología, incluyendo interrupciones, acceso no autorizado y dificultades técnicas. Entiendo que mi proveedor de atención médica o yo podemos interrumpir la consulta/visita de telemedicina si se considera que las conexiones de videoconferencia no son adecuadas para la situación.
     5. He tenido una conversación directa con mi proveedor, durante la cual tuve la oportunidad de hacer preguntas sobre este procedimiento. Mis preguntas han sido respondidas y los riesgos, beneficios y cualquier alternativa práctica se han discutido conmigo en un lenguaje que entiendo.

CONSENTIMIENTO PARA USAR TELEMEDICINA POR ZOOM CON LANGUAGE TO LEARNING, INC

Zoom es el servicio tecnológico que utilizaremos para llevar a cabo las citas de telemedicina por videoconferencia. Es sencillo de usar y no se requieren contraseñas para iniciar sesión. Al firmar este documento, reconozco:

     1. Zoom NO es un servicio de emergencia y, en caso de una emergencia, utilizaré un teléfono para llamar al 911.
     2. Aunque mi proveedor y yo podamos estar en contacto directo y virtual a través del servicio de telemedicina, ni Zoom ni Language to Learning, Inc. proporcionan servicios o consejos médicos o de atención médica, incluyendo, pero no limitado a, servicios médicos de emergencia o urgentes.
     3. El servicio de Zoom facilita la videoconferencia y no es responsable de la prestación de ningún servicio de atención médica, consejo médico o cuidado.
     4. No asumo que mi proveedor tenga acceso a toda o alguna de la información técnica en el servicio de Zoom, ni que dicha información esté actualizada, precisa o al día. No confiaré en que mi proveedor de atención médica tenga esta información en el servicio de Zoom.
     5. Para mantener la confidencialidad, no compartiré el enlace de mi cita de telemedicina con nadie no autorizado para asistir a la cita.

 

Al firmar este formulario, entiendo y acepto lo siguiente:

□ Las leyes que protegen la privacidad y confidencialidad de la información de salud también se aplican a la telepráctica. La información obtenida durante las sesiones de telepráctica no será entregada a nadie sin mi consentimiento.
□ Al igual que con cualquier comunicación basada en Internet, entiendo que existe un riesgo de violación de seguridad
□ Tengo el derecho de retener o retirar mi consentimiento para el uso de la telepráctica.
□ Tengo el derecho de inspeccionar cualquier información obtenida y/o grabada a través de la telepráctica.
□ Puedo esperar los beneficios anticipados del uso de la telepráctica, pero entiendo que no se pueden garantizar resultados.
□ He leído y entiendo la información proporcionada arriba sobre la telepráctica, y todas mis preguntas han sido respondidas a mi satisfacción.
□ Por la presente, consiento el uso de la telepráctica en la prestación de servicios de terapia del habla.

 

Por favor, contáctenos en info@languagetolearning.com o llame al 213-400-4447 si tiene alguna pregunta o inquietud. Gracias.

Con el fin de garantizar su privacidad, es importante para nosotros entender su método preferido para recibir y comunicar información médica y administrativa relacionada con su terapia. Por lo tanto, por favor indique sus preferencias de comunicación a continuación.

Para información médica y administrativa relacionada conmigo, tal como documentación clínica, recordatorios de citas, actualizaciones de terapia, etc., por la presente otorgo permiso a Language to Learning, Inc. para hacer lo siguiente:

Entiendo que es mi responsabilidad informar al consultorio sobre los cambios en mi información de contacto preferida o mis preferencias de comunicación, así como revocar esta autorización en cualquier momento.

El Cliente entiende y acepta que al firmar este documento, es financieramente responsable de cualquier cargo incurrido por los servicios proporcionados por Language to Learning, Inc., que no estén cubiertos por su proveedor de seguros o que constituyan la responsabilidad financiera del Cliente según lo estipulado en su plan de seguro (p. ej., copagos, coseguros, deducibles). El Cliente reconoce que se proporcionarán facturas por dichos cargos y que el pago se requiere dentro de los quince (15) días de la fecha de la factura. El no remitir el pago dentro del plazo especificado puede resultar en cargos adicionales.

Costo Estimado de los Servicios
Esta estimación describe los costos anticipados de los servicios prestados por Language to Learning, Inc.

Descripción de los Servicios Primarios
Tipo de Servicio: Terapia del Habla
☐ Evaluación: $700
☐ Sesión de Terapia (Individual): $85 por sesión
☐ Sesión de Terapia (Grupal): $85 por sesión
☐ Consulta de Padres y Personal: $70/hr

Frecuencia y Duración del/de los Servicio(s)
Ejemplo: 2 veces por semana durante 8 semanas
Número total estimado de sesiones: 16

Costo Total Estimado: $1,360.00
(Este total se basa en el número estimado de sesiones. Los costos reales pueden variar.)

Artículos Adicionales de Servicios
☐ Es posible que se recomienden servicios adicionales como parte de su plan de atención, pero no están incluidos en este presupuesto y requerirán una programación aparte.
☐ Si su plan de atención cambia, recibirá una estimación de buena fe actualizada al menos un (1) día hábil antes de que los cambios entren en vigencia.

Descargos de Responsabilidad
Este Presupuesto de Buena Fe ofrece un costo aproximado de los servicios según la información disponible al momento de su emisión. Los costos reales pueden variar según la necesidad médica, la duración del tratamiento o cambios en su plan de atención. Es posible que se recomienden artículos o servicios adicionales que no estén incluidos en este presupuesto.

Si los cargos finales superan este presupuesto en $400 o más, tiene derecho a iniciar un proceso de resolución de disputas entre paciente y proveedor a través del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (HHS). Puede obtener más información en: https://www.cms.gov/nosurprises.

Reconozco haber recibido y revisado este presupuesto de buena fe. Entiendo que los cargos reales pueden variar.

Nuestra Política

● Proporcionar un procedimiento de quejas justo que sea claro y fácil de usar para cualquier persona que desee presentar una queja

● Dar a conocer la existencia de nuestro procedimiento de quejas para que las personas sepan cómo contactarnos para presentar una queja

● Para asegurarse de que todos sepan qué hacer si reciben una queja

● Para garantizar que todas las quejas se investiguen de manera justa y oportuna

● Asegurarse de que las quejas se resuelvan, siempre que sea posible, y que las relaciones se reparen

● Para recopilar la información que nos ayuda a mejorar lo que hacemos

● Toda la información sobre quejas se manejará con sensibilidad, informándose solo a quienes necesitan saberla y siguiendo todos los requisitos de protección de datos pertinentes

Procedimiento

La persona que recibe una queja por correo electrónico, escrita, telefónica o en persona debe:

● Escriba los hechos de la queja

● Tome el nombre, la dirección y el número de teléfono del denunciante

● Anote la relación del denunciante

● Dígale al/a la demandante que tenemos un procedimiento de quejas

● Dígale al denunciante qué sucederá a continuación y cuánto tiempo tomará

● Cuando corresponda, solicite al reclamante que envíe un relato escrito por correo postal o por correo electrónico para que la queja quede registrada en las propias palabras del reclamante

Resolución de Quejas

Primera Etapa: La queja se acusará recibo formalmente en un plazo de 48 horas y se registrará en nuestro registro de comentarios de clientes en un plazo de dos días laborables. El acuse de recibo confirmará quién gestiona la queja y cuándo puede esperar la respuesta el reclamante. Se adjuntará una copia de este procedimiento de quejas. En muchos casos, la mejor manera de resolver una queja es a través de la persona responsable del asunto. Si esa persona ha recibido la queja, debe intentar hacerlo si es posible y apropiado. Si no se ha resuelto, una persona competente (Asistente Ejecutivo) investigará y tomará las medidas pertinentes en un plazo de cinco días laborables. Podríamos solicitar al miembro del personal que atendió al reclamante que responda a la queja. Es posible que se le solicite una reunión con el reclamante para tratar y, con suerte, resolver la queja. Esto se hará en un plazo de 5 días desde la finalización de nuestra investigación. En un plazo de 2 días desde la reunión, le escribiremos al reclamante para confirmar lo sucedido y las soluciones acordadas con usted. Si no desea reunirse o si es imposible, le enviaremos una respuesta detallada a la queja. Esto incluirá sugerencias para resolver el asunto. Esto se hará dentro de los 5 días posteriores a la finalización de nuestra investigación.

Proceso de Escalada

Etapa Dos: Si el reclamante considera que el problema no se ha resuelto satisfactoriamente en la Etapa Uno, puede solicitar una nueva revisión de la queja. En esta etapa, la queja se remitirá al Director Clínico. Se acusará recibo de la solicitud de revisión en un plazo de 48 horas desde su recepción. Este acuse de recibo confirmará quién gestionará el caso y cuándo el reclamante puede esperar una respuesta. Language to Learning, Inc. podrá investigar los hechos del caso por sí mismo o delegar en una persona con la debida experiencia para que lo haga. Esto puede implicar revisar el caso y hablar con la persona que tramitó la queja en la Etapa Uno. Si la queja se refiere a una persona específica, se le informará y se le dará una nueva oportunidad para responder. Las quejas de la Etapa Dos recibirán una respuesta definitiva en un plazo de diez días hábiles. Si esto no es posible porque, por ejemplo, una investigación no se ha completado por completo, se enviará un informe de progreso indicando cuándo se dará una respuesta completa. La decisión tomada en esta etapa es definitiva. Si el reclamante aún no está satisfecho con el resultado de la queja, puede comunicarse con la fuente de financiamiento para su derivación (es decir, seguro, centro regional, etc.).

Mejora Continua

Etapa Tres: Language to Learning, Inc. supervisa y revisa la eficacia de nuestro proceso de gestión de quejas para garantizar su mejora continua y que las lecciones aprendidas en la gestión de quejas se apliquen en toda la organización. El gerente de RR. HH. es el responsable general de esta política y su implementación. Las quejas se revisan anualmente para identificar cualquier tendencia que pueda indicar la necesidad de tomar medidas adicionales.

He leído y me han informado sobre el contenido, los requisitos y los procedimientos para presentar una queja ante Language to Learning, Inc. He recibido una copia del procedimiento y acepto cumplir con las pautas del procedimiento como condición de mi tratamiento y atención continua en Language to Learning, Inc.

Entiendo que consultaré con mi terapeuta o el propietario de la empresa si tengo preguntas sobre el procedimiento para presentar quejas.

Por favor, lea cuidadosamente la política de procedimiento para presentar quejas para asegurarse de entenderla antes de firmar este documento.

Consentimiento Para la Liberación

Por la presente, autorizo ​​irrevocablemente a Language to Learning, Inc. a copiar, exhibir, publicar o distribuir mi testimonio con fines de marketing, para dar a conocer los servicios de Language to Learning, Inc. o para cualquier otro fin lícito. Mi testimonio podrá utilizarse en publicaciones impresas, presentaciones multimedia, sitios web o cualquier otro medio de distribución. Renuncio a cualquier derecho a regalías u otra compensación derivada o relacionada con el uso de mi testimonio. Entiendo que, mientras proporcione información testimonial a Language to Learning, Inc., mi proveedor de atención médica tratante no deberá, en ningún momento, proporcionar información protegida a los medios de comunicación ni al público, incluida la información médica privada en mi historial médico, cuya confidencialidad puede estar protegida por estatutos y reglamentos federales y estatales, incluida la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA). Por la presente, eximo de responsabilidad y libero a Language to Learning, Inc., sus funcionarios y empleados de todos los reclamos, demandas y causas de acción que yo, mis herederos, representantes, albaceas, administradores o cualquier otra persona que actúe en mi nombre o en nombre de mi patrimonio tengamos o podamos tener en virtud de esta autorización.

Derecho a Revocar

Por la presente, reconozco que tengo derecho a revocar esta autorización en cualquier momento notificando por escrito a Language to Learning, Inc. mi revocación y enviándola al contacto que figura a continuación:

Language to Learning, Inc.
info@languagetolearning.com
Attn: Equipo Administrativo

Entiendo que la revocación de esta Autorización no afectará ninguna acción que Language to Learning, Inc. haya tomado en virtud de esta Autorización antes de recibir su revocación.

Al firmar a continuación, reconozco y acepto que he leído y comprendido la Exención anterior y acepto todos los términos descritos.

Otorgo permiso para intercambiar información mediante informes escritos y enviados por correo, llamada telefónica, reunión, correo electrónico o fax.

Entiendo que, a menos que se revoque, esta autorización permanecerá válida hasta que se presente una revocación escrita de la misma.

Este Aviso de Prácticas de Privacidad (el "Aviso") describe las obligaciones legales de Language to Learning, Inc. (el "Plan") y sus derechos legales con respecto a su información de salud protegida mantenida por el Plan bajo la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud de 1996 ("HIPAA"). Este Aviso describe cómo su información de salud protegida puede ser utilizada o divulgada para llevar a cabo tratamiento, pago u operaciones de atención médica, o para cualquier otro propósito permitido o requerido por la ley. HIPAA nos exige proporcionar este Aviso de Prácticas de Privacidad a usted. La Regla de Privacidad de HIPAA protege cierta información médica conocida como "información de salud protegida". Generalmente, la información de salud protegida es información de salud identificable individualmente, incluida información demográfica, recopilada de usted o creada o recibida por un proveedor de atención médica, un centro de intercambio de información de salud, un plan de salud o su empleador en nombre de un plan de salud grupal, que se relaciona con: su pasado, presente o futuro estado físico o mental; proporcionarle atención médica; o realizar pagos pasados, presentes o futuros por brindarle atención médica. Si tiene alguna pregunta sobre este Aviso o sobre nuestras prácticas de privacidad, comuníquese con Shaneé Fulton, Propietaria al (213) 400-4447.

Nuestras responsabilidades: Estamos obligados por ley a: mantener la privacidad de su información de salud protegida; notificarle cualquier violación de información de salud protegida no segura; proporcionarle ciertos derechos con respecto a su información de salud protegida; proporcionarle una copia de este Aviso de nuestros deberes legales y prácticas de privacidad con respecto a su información de salud protegida; y seguir los términos del Aviso que está actualmente en vigor.

Como Podemos Usar y Divulgar Su Información de Salud Protegida: Podemos usar o divulgar su información de salud protegida en ciertas situaciones sin su permiso. Los principales motivos por los cuales podemos usar y divulgar su Información de Salud Protegida son para evaluar y procesar cualquier solicitud de cobertura y reclamos de beneficios. Su Información de Salud Protegida (PHI) puede ser utilizada para Pagos. Podemos usar o divulgar su información de salud protegida para determinar su elegibilidad para los beneficios del Plan, facilitar el pago por el tratamiento y servicios que recibe de proveedores de atención médica, determinar la responsabilidad de los beneficios bajo el Plan, o coordinar la cobertura del Plan. Por ejemplo, podemos compartir su información de salud protegida con un proveedor de atención médica en relación con el pago de reclamaciones de salud o con otro plan de salud para coordinar los pagos de beneficios.

    Para Operaciones de Atención Médica: Podemos usar y divulgar su información de salud protegida para las operaciones del plan. Por ejemplo, podemos utilizar información médica en relación con la realización de actividades de evaluación y mejora de la calidad; suscripción, clasificación de primas y otras actividades relacionadas con la cobertura del Plan; presentación de reclamaciones para cobertura de exceso de pérdidas; realización o organización de revisiones médicas, servicios legales, servicios de auditoría y programas de detección de fraude y abuso; planificación y desarrollo empresarial como gestión de costos; y gestión empresarial y actividades administrativas generales del Plan. Si la información médica se utiliza para la suscripción, la información genética no se utilizará ni divulgará para este fin.

    A Asociados Comerciales: Podemos contratar a individuos o entidades conocidas como Asociados Comerciales para realizar diversas funciones en nuestro nombre o para proporcionar ciertos tipos de servicios. Para realizar estas funciones o proporcionar estos servicios, los Asociados Comerciales recibirán, crearán, mantendrán, usarán y/o divulgarán su información de salud protegida, pero solo después de que acuerden por escrito con nosotros seguir las salvaguardias adecuadas con respecto a su información de salud protegida. Por ejemplo, podemos divulgar su información de salud protegida a un Asociado Comercial para administrar reclamaciones o para proporcionar servicios de apoyo, como gestión de utilización, gestión de beneficios de farmacia o subrogación, pero solo después de que el Asociado Comercial celebre un contrato de Asociado Comercial con nosotros.

    A los Patrocinadores del Plan: Podemos divulgar información de salud protegida a ciertos empleados del Empleador para que puedan administrar el plan. Esos empleados solo usarán o divulgarán PHI según sea necesario para realizar funciones de administración del plan o según lo requiera específicamente HIPAA, a menos que haya autorizado expresamente otras divulgaciones. Su información protegida de salud no puede ser utilizada para fines laborales sin su autorización específica.

    Actividades de Supervisión de la Salud: Podemos divulgar su información de salud protegida a una agencia de supervisión de la salud para actividades autorizadas por ley. Estas actividades de supervisión pueden incluir auditorías, investigaciones, inspecciones y licencias. Estas actividades son necesarias para que el gobierno supervise el sistema de atención médica, los programas gubernamentales y el cumplimiento de las leyes de derechos civiles.

    Juicios y Disputas: Si está involucrado en un juicio o una disputa, podemos divulgar su información de salud protegida en respuesta a una orden judicial o administrativa. También podemos divulgar su información de salud protegida en respuesta a una citación, solicitud de descubrimiento u otros procesos legales por parte de otra persona involucrada en la disputa, pero solo si se han realizado esfuerzos para informarle sobre la solicitud o para obtener una orden que proteja la información solicitada.

    Según lo Requerido por la Ley: Divulgaremos su información de salud protegida cuando así lo exija la ley federal, estatal o local. Por ejemplo, podemos divulgar su información de salud protegida cuando sea requerida por leyes de seguridad nacional o leyes de divulgación de salud pública. Situaciones Especiales Aunque improbable, también es posible que utilicemos y divulguemos su información de salud protegida en estas situaciones: Para Tratamiento: Podemos usar o divulgar su información de salud protegida para facilitar tratamiento médico o servicios por proveedores. Podemos divulgar información médica sobre usted a proveedores, incluyendo médicos, enfermeras, técnicos, estudiantes de medicina u otro personal hospitalario que esté involucrado en su atención.

Riesgos para la Salud Pública: Podemos divulgar su información de salud protegida para acciones de salud pública. Estas acciones generalmente serían: prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidades; reportar nacimientos y defunciones; reportar abuso o negligencia infantil; reportar reacciones a medicamentos o problemas con productos; notificar a las personas sobre retiros de productos que puedan estar utilizando; notificar a una persona que pueda haber estado expuesta a una enfermedad o que pueda estar en riesgo de contraer o propagar una enfermedad o condición; notificar a la autoridad gubernamental correspondiente si creemos que un paciente ha sido víctima de abuso, negligencia o violencia doméstica. Solo haremos esta divulgación si usted está de acuerdo o cuando lo exija o autorice la ley.

Para Evitar una Amenaza Grave para la Salud o la Seguridad: Podemos usar y divulgar su información de salud protegida cuando sea necesario para prevenir una amenaza grave para su salud y seguridad, o la salud y seguridad del público o de otra persona. Sin embargo, cualquier divulgación solo se haría a alguien que pueda ayudar a prevenir la amenaza.

Aplicación de la Ley: Podemos divulgar su información de salud protegida si así lo solicita un funcionario de aplicación de la ley: en respuesta a una orden judicial, citación, orden de registro, citación o proceso similar; para identificar o localizar a un sospechoso, fugitivo, testigo material o persona desaparecida; sobre la víctima de un delito si, bajo ciertas circunstancias limitadas, no podemos obtener el acuerdo de la víctima; sobre una muerte que creemos puede ser el resultado de una conducta criminal; y sobre conducta criminal.

Actividades de Seguridad Nacional e Inteligencia: Podemos divulgar su información de salud protegida a funcionarios federales autorizados para actividades de inteligencia, contrainteligencia y otras actividades de seguridad nacional autorizadas por la ley.

    Investigación: Podemos divulgar su información de salud protegida a investigadores cuando: los identificadores individuales han sido eliminados; o cuando una junta de revisión institucional o una junta de privacidad ha revisado la propuesta de investigación y establecido protocolos para garantizar la privacidad de la información solicitada, y aprueba la investigación.

Divulgaciones Obligatorias: Estamos obligados a realizar divulgaciones de su información de salud protegida en estas situaciones:

    Auditorías del Gobierno: Debemos divulgar su información de salud protegida al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos cuando el Secretario esté investigando o determinando nuestro cumplimiento con la regla de privacidad de HIPAA.

    Divulgaciones para Usted: Si lo solicita, debemos divulgarle la parte de su información de salud protegida que contenga registros médicos, registros de facturación y cualquier otro registro utilizado para tomar decisiones con respecto a sus beneficios de atención médica. Si lo solicita, también debemos proporcionarle un registro de la mayoría de las divulgaciones de su información de salud protegida si la divulgación fue por razones que no sean para el pago, tratamiento u operaciones de atención médica, y si la información de salud protegida no se divulgó debido a su autorización específica.

    Otras Divulgaciones: Representantes Personales: Divulgaremos su información de salud protegida a las personas autorizadas por usted, o a un individuo designado como su representante personal, apoderado, etc., si nos proporciona un aviso/autorización por escrito y cualquier documento de respaldo (es decir, poder notarial). Nota: Según la normativa de privacidad de HIPAA, no estamos obligados a divulgar información a un representante personal si tenemos motivos razonables para creer que: usted ha sido o puede ser objeto de violencia doméstica, abuso o negligencia por parte de esa persona; o tratar a esa persona como su representante personal podría ponerlo en peligro; y en el ejercicio del juicio profesional, no es conveniente tratar a la persona como su representante personal.

Autorizaciones: Otros usos o divulgaciones de su información de salud protegida, incluidas, entre otras, las notas de psicoterapia, la mayoría de los propósitos de marketing y cualquier divulgación que constituya una venta de PHI, solo se realizarán con su autorización por escrito. Puede revocar una autorización por escrito en cualquier momento, pero la revocación debe hacerse por escrito. Una vez que recibamos su revocación por escrito, solo será efectiva para usos y divulgaciones futuras. No será efectiva para ninguna información que pueda haber sido utilizada o divulgada en función de la autorización por escrito que proporcionó antes de que recibamos la revocación.

Tiene los siguientes derechos con respecto a su información de salud protegida:

    Derecho a Inspeccionar y Copiar: Tiene el derecho de inspeccionar y copiar cierta información de salud protegida que puede utilizarse para tomar decisiones sobre sus beneficios de atención médica. Para inspeccionar y copiar su información de salud protegida, debe enviar su solicitud por escrito al Contacto del Empleador que se indica al final de este Aviso. Si solicita una copia de la información, podemos cobrar una tarifa razonable por los costos de copiado, envío postal u otros suministros asociados con su solicitud.

    Derecho a Enmendar: Si considera que la información de salud protegida que tenemos sobre usted es incorrecta o está incompleta, puede solicitarnos que enmiendemos la información. Tiene derecho a solicitar una enmienda siempre que la información sea mantenida por o para el Plan. Para solicitar una enmienda, su solicitud debe hacerse por escrito y enviarse al Contacto del Empleador que se indica al final de este Aviso. Debe proporcionar un motivo por el cual y en qué aspecto cree que su registro es incorrecto. Podemos denegar su solicitud de enmienda si no está por escrito o no incluye un motivo que respalde la solicitud. Además, podemos denegar su solicitud si nos pide enmendar información que: no forma parte de la información médica mantenida por o para el Plan; no fue creada por nosotros, a menos que la persona o entidad que creó la información ya no esté disponible para realizar la enmienda; no es parte de la información a la que tendría derecho a inspeccionar y copiar; o ya es precisa y completa.

    Derecho a un Registro de Divulgaciones: Usted tiene el derecho de solicitar un "registro" de ciertas divulgaciones de su información de salud protegida. El registro no incluirá (1) divulgaciones con fines de tratamiento, pago u operaciones de atención médica; (2) divulgaciones realizadas a usted; (3) divulgaciones realizadas de acuerdo con su autorización; (4) divulgaciones realizadas a amigos o familiares en su presencia o debido a una emergencia; (5) divulgaciones con fines de seguridad nacional; y (6) divulgaciones incidentales a divulgaciones de otra manera permitidas. Para solicitar esta lista o registro de divulgaciones, debe enviar su solicitud por escrito al contacto del empleador que se encuentra al final de este aviso. Su solicitud debe indicar un período de tiempo de no más de seis años. También debe indicar en qué formato desea recibir la lista (por ejemplo, en papel o electrónico). La primera lista que solicite dentro de un período de 12 meses se proporcionará de forma gratuita. Para listas adicionales, es posible que le cobremos por los costos de proporcionar la lista. Le notificaremos el costo involucrado y podrá optar por retirar o modificar su solicitud en ese momento antes de incurrir en cualquier costo.

    Derecho a Solicitar Restricciones: Usted tiene el derecho de solicitar una restricción o limitación sobre su información médica protegida que utilizamos o divulgamos para tratamiento, pago u operaciones relacionadas con la atención médica. También tiene el derecho de solicitar un límite en su información médica protegida que divulguemos a alguien que esté involucrado en su atención o el pago de su atención, como un familiar o amigo. Por ejemplo, podría pedir que no usemos o divulguemos información sobre una cirugía que haya tenido. Sin embargo, si aceptamos la solicitud, honraremos la restricción hasta que la revoque o le notifiquemos. Para solicitar restricciones, debe hacer su solicitud por escrito al contacto del empleador que se encuentra al final de este Aviso. En su solicitud, debe indicarnos (1) qué información desea limitar; (2) si desea limitar nuestro uso, divulgación o ambos; y (3) a quién desea que se apliquen los límites, por ejemplo, divulgaciones a su cónyuge.

    Derecho a Solicitar Comunicaciones Confidenciales: Usted tiene el derecho de solicitar que nos comuniquemos con usted sobre asuntos médicos de una manera específica o en un lugar determinado. Por ejemplo, puede solicitar que solo nos comuniquemos con usted en el trabajo o por correo. Para solicitar comunicaciones confidenciales, debe presentar su solicitud por escrito al Contacto del Empleador indicado al final de este Aviso. No le pediremos el motivo de su solicitud. Su solicitud debe especificar cómo o dónde desea ser contactado. Acomodaremos todas las solicitudes razonables si proporciona claramente información de que la divulgación de toda o parte de su información protegida podría ponerlo en peligro.

    Derecho a ser Notificado de una Violación: Usted tiene derecho a ser notificado en caso de que nosotros (o un Asociado Comercial) descubramos una violación de información protegida de la salud no segura.

Quejas: Si cree que se han violado sus derechos de privacidad, puede presentar una queja con el Plan o con la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. No se le penalizará ni se tomará represalias de ninguna manera en su contra por presentar una queja ante la Oficina de Derechos Civiles o con nosotros. Podemos cambiar los términos de este Aviso y establecer nuevas disposiciones con respecto a su información de salud protegida que mantenemos, según lo permitido o requerido por la ley. Si realizamos algún cambio significativo en este Aviso, le proporcionaremos una copia de nuestro Aviso revisado de Prácticas de Privacidad por correo dentro de los 60 días posteriores al cambio.

Language to Learning está obligado por ley a mantener segura su información de salud. Esta información puede incluir:

• Notas de su médico, maestro u otro proveedor de atención médica
• Su historial médico
• Los resultados de su evaluación
• Notas de tratamiento
• Información de seguro
• Información/correspondencia del centro regional

Estamos obligados por ley a proporcionarle una copia de nuestro aviso de privacidad. Este aviso le informa cómo se puede utilizar y compartir su información médica. También le indica cómo puede ver y comentar sobre su información.

Al firmar esta página, está diciendo que se le ha proporcionado una copia de nuestro aviso de privacidad.

Derecho a recibir atención razonable e imparcial sin importar la edad, raza o etnia, religión, cultura, idioma, discapacidad física o mental, nivel socioeconómico, sexo, orientación sexual e identidad o expresión de género.

Derecho a recibir atención considerada y respetuosa de sus valores y creencias personales.

Derecho a un entorno que preserve su dignidad y contribuya a una imagen positiva de sí mismo.

Derecho a una comunicación efectiva, que incluya información adaptada a su edad, idioma y capacidad de comprensión. También tiene derecho a servicios de interpretación y traducción en su idioma, así como a información que satisfaga sus necesidades específicas si tiene problemas de visión, habla, audición o cognitivos.

Derecho a recibir una declaración escrita de sus derechos en un idioma que pueda entender.

Derecho a una evaluación y gestión adecuadas de sus déficits/trastornos.

Derecho a ser informado y participar en las decisiones relacionadas con su atención.

Derecho a designar a un tomador de decisiones, de acuerdo con la ley y regulación, para tomar decisiones en su atención, tratamiento y servicio en caso de que no pueda comprender el tratamiento o los procedimientos propuestos o no pueda comunicar sus deseos respecto a la atención.

Derecho a ser informado sobre los resultados anticipados y no anticipados de la atención, tratamiento y servicios, según sea necesario para participar en decisiones actuales y futuras sobre la atención médica.

Derecho a rechazar el tratamiento en la medida permitida por la ley y ser informado de las consecuencias de dicho tratamiento.

Derecho a esperar privacidad personal y confidencialidad de la información. Se utilizará confidencialidad y discreción apropiadas en caso de discusión, consulta, examen y tratamiento. Cualquier persona que no esté involucrada en su atención debe tener su permiso por escrito para revisar su historial médico. Toda comunicación y registros, incluidas las fuentes de pago, son confidenciales.

Derecho a una respuesta oportuna cuando solicite acceso, enmienda y/o información sobre la divulgación de su información de salud, de acuerdo con la ley y los reglamentos.

Derecho a acceso no restringido a la comunicación, como correo o llamadas telefónicas.

Derecho a otorgar o negar el consentimiento informado para producir o utilizar grabaciones, películas u otros tipos de imágenes suyas para fines distintos a su atención médica.

Derecho a expresar quejas sobre su atención y que esas quejas sean revisadas y, cuando sea posible, resueltas. Tiene derecho a que los resultados de esa revisión y/o resolución le sean comunicados por escrito. Para presentar una queja o reclamo formal, puede hacerlo por teléfono al: 213-400-4447

Reconozco que he recibido una copia de los Derechos y Responsabilidades del Paciente, y su contenido me ha sido explicado en un idioma que entiendo.

PROPUESTA 65: La Proposición 65 requiere que las empresas proporcionen advertencias a los californianos sobre exposiciones significativas a productos químicos que causan cáncer, defectos de nacimiento u otros daños reproductivos. Estos productos químicos pueden estar en los productos que los californianos compran, en sus hogares o lugares de trabajo, o pueden ser liberados al medio ambiente. Al requerir que se proporcione esta información, la Proposición 65 permite a los californianos tomar decisiones informadas sobre sus exposiciones a estos productos químicos. La Proposición 65 también prohíbe a las empresas de California descargar deliberadamente cantidades significativas de productos químicos enumerados en fuentes de agua potable. La Proposición 65 requiere que California publique una lista de productos químicos conocidos por causar cáncer, defectos de nacimiento u otros daños reproductivos. Esta lista, que debe actualizarse al menos una vez al año, ha crecido para incluir aproximadamente 900 productos químicos desde que se publicó por primera vez en 1987. La Proposición 65 se convirtió en ley en noviembre de 1986, cuando los votantes de California la aprobaron por un margen del 63 al 37 por ciento. El nombre oficial de la Proposición 65 es la Ley de Agua Potable Segura y Cumplimiento de Tóxicos de 1986.

El subcontratista tiene una política de "Tolerancia cero" con respecto al abuso y negligencia hacia los participantes, estableciendo que cada caso de maltrato observado, reportado o sospechado de cualquier participante resultará en una investigación inmediata y en acciones para detenerlo y evitar que vuelva a ocurrir. Puede ser necesario realizar entrenamiento complementario de forma anual. Cada asociado debe tener una copia firmada en su expediente personal.

Cualquier empleado o representante del subcontratista que reciba un informe o que observe un maltrato real o sospechoso de cualquier participante debe informar de inmediato a Easter Seals, y a la Oficina de Servicios de Protección para Adultos en caso de adultos, al Departamento de Servicios para Niños y Familias en caso de menores, y al Defensor del Pueblo para el Cuidado a Largo Plazo para aquellos participantes en instalaciones de atención a largo plazo, o a la policía.

El maltrato observado, sospechado o informado de cualquier participante significa lo siguiente:

1. Golpear, abofetear, pellizcar, empujar, tirar, morder o cualquier acción que cause miedo, dolor o malestar a un participante. Esto incluye la interacción entre participantes.
2. Restricción física irrazonable. (Las acciones razonables tomadas para proteger a un participante o a otros de los comportamientos de un participante, realizadas de conformidad con protocolos de comportamiento reconocidos y aceptados, no se consideran abuso, pero pueden convertirse en abuso si la intervención es más de lo necesario para proteger al participante y a quienes lo rodean).
3. Abuso sexual, que incluye tocamientos sexuales de cualquier tipo y conversaciones sexuales inapropiadas, sugestivas y/o ofensivas hacia o alrededor de un participante.
4. Insultos, humillaciones, tormentos, amenazas, burlas crueles, gritos, acoso o cualquier otro trato similar.
5. Disciplinar mediante la privación de alimentos, agua o actividades preferidas, o causando dolor, malestar o trauma, incluso si se hace en un supuesto plan de modificación de conducta.
6. La falta de ejercicio de un grado razonable de cuidado, incluyendo pero no limitado a, la falta de asistencia en la higiene personal y la provisión de alimentos, agua, ropa o refugio, o la falta de atención médica para las necesidades de salud física y/o mental, o para proteger al Participante de peligros para la salud y la seguridad.
7. Uso de una contención física o química o medicación psicotrópica bajo cualquiera de las siguientes condiciones:

a. (1) Para castigo.
b. (2) Por un período más allá de aquel para el cual se ordenó el medicamento según las instrucciones de un médico cirujano con licencia en el Estado de California, que está brindando atención médica al Participante en el momento en que se dan las instrucciones.
c. (3) Para cualquier propósito no autorizado por el médico cirujano.

8. La falta de ejercer el grado de cuidado que una persona razonable ejercería en la posición de tener el cuidado y custodia de una persona mayor, un adulto dependiente o un niño.
9. Tomar injustamente cualquier cosa de un participante, incluyendo, pero no limitado a posesiones, dinero o ingresos anticipados.
10. Negar los derechos del participante, excepto de acuerdo con los requisitos de la sección 50530 a 50540 del Título 17 del Código de Regulaciones de California.

Si observa o sospecha abuso hacia un participante, o si le es reportado, debe:

1. Inmediatamente hacer lo que sea razonable y necesario para detenerlo y proteger la salud y seguridad de todos los participantes y otras personas que puedan ser perjudicadas por ello.
2. Inmediatamente informarlo a Easter Seals por teléfono y por escrito dentro de las 24 horas.
3. Inmediatamente informarlo a los Servicios de Protección al Adulto, al Departamento de Servicios para Niños y Familias, o, informarlo inmediatamente a las autoridades policiales.
4. Informarlo a su supervisor y/o al supervisor del perpetrador, según corresponda.

Las leyes relacionadas con la denuncia son complejas y exigentes. La falta de denuncia adecuada puede resultar en multas e incluso prisión. Esta política no pretende contener todos los requisitos de denuncia. Se remite al lector a la sección 15630 del Código de Bienestar e Instituciones (Reporteros obligatorios; abuso conocido o sospechado; informes telefónicos o por Internet; falta de informe; obstrucción o inhibición del informe; sanciones) y a las secciones 15633 y 15633.5 para la confidencialidad) para adultos, la sección 15658 (formulario de abuso por escrito; herramienta de informes por Internet confidencial; contenido; tiempo) para adultos en instalaciones de atención a largo plazo, y el Código Penal 11166 (Informe de abuso o negligencia infantil; reporteros obligatorios; definición de sospecha razonable; forma de informe; responsabilidad penal por falta de informe; investigación; otros informadores; informes conjuntos; prohibición de represalias; informe por parte del departamento de libertad condicional o bienestar del condado, o agencia de aplicación de la ley, a la agencia investigadora y al fiscal de distrito) para abuso infantil. Se pueden encontrar copias de estos y otros estatutos relacionados en http://leginfo.ca.gov/calaw.html.

Para temas de abuso y negligencia infantil, puede consultar el Código Penal §§ 11164-11174.3 - Ley de Informes de Abuso y Negligencia Infantil ("CANRA") en http://leginfo.ca.gov/calaw.html, marcando la casilla de "Código Penal" y haciendo clic en "Buscar". Para problemas de abuso y negligencia de adultos, marque la casilla para "Código de Bienestar e Instituciones" y haga clic en "Buscar" y busque las secciones que incluyen y rodean a 15630, 15633 y 15633.5.

El Departamento de Servicios Sociales de California tiene módulos de capacitación y una gran cantidad de información sobre el informe de abuso y negligencia infantil en http://mandatedreporterca.com/.

Información adicional sobre el informe de abuso de adultos y recursos se pueden encontrar en el sitio web de la Oficina del Fiscal General de California (OAG) (oag.ca.gov/), que tiene dos videos y un documento de capacitación titulado 'Su Deber Legal... Informar el Abuso de Ancianos y Adultos Dependientes', en http://oag.ca.gov/sites/all/files/pdfs/bmfea/yld_text.pdf. La OAG también ha publicado dos videos de capacitación en http://oag.ca.gov/bmfea y ha publicado una 'Guía del Ciudadano para Prevenir e Informar sobre el Abuso de Ancianos' en http://oag.ca.gov/sites/all/files/agweb/pdfs/bmfea/citizensguide.pdf.

Cada empleado y agente debe estar familiarizado con su responsabilidad de proteger a los participantes contra el abuso y la negligencia, los signos de abuso y negligencia, el proceso para reportar sospechas de abuso o negligencia, y las consecuencias de no seguir la ley y no hacer cumplir la Política de Tolerancia Cero.

 

HE LEÍDO ESTA POLÍTICA DE TOLERANCIA CERO DE ABUSO O NEGLIGENCIA Y ESTOY DE ACUERDO EN SEGUIRLA.

Language to Learning, Inc. se compromete a proporcionar servicios de alta calidad en un entorno que respeta y valora la diversidad.

No discriminamos por motivos de:
• Raza, etnia, u origen nacional
• Religión o credo
• Género, identidad de género, o expresión de género
• Orientación sexual
• Edad
• Discapacidad
• Estado civil y familiar
• Estado socioeconómico
• Estado militar o condición de veterano

Compromiso con la Igualdad de Acceso:
Nuestra práctica se dedica a garantizar que todos los clientes tengan igualdad de acceso a los servicios. Ofrecemos adaptaciones razonables a personas con discapacidad, de conformidad con la Ley de Estadounidenses con Discapacidades (ADA) y otras leyes aplicables.

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Si cree haber sido objeto de discriminación, comuníquese con el equipo administrativo a info@languagetolearning.com o llame al 213-400-4447. Todas las denuncias se revisarán de forma confidencial y oportuna.

Al firmar a continuación, reconozco que he leído y comprendido esta Política de no discriminación.

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