Formulario GMM
GASTOS MEDICOS MAYORES
I. DATOS DEL ASEGURADO
FAVOR DE ANEXAR INE, COMPROBANTE DE DOMICILIO RECIENTE DONDE VIVE ACTUALMENTE Y CONSTANCIA DE SITUACION FISCAL(EL COMPROBANTE DE DOMICILIO NO DEBE SER FORZOSAMENTE IGUAL AL DEL INE, NI AL DE SU CONSTANCIA DE SITUACIÓN FISCAL SOLO DEBE DE OTORGARNOS COMPROBANTE DONDE RADICA Y/O DUERME NORMALMENTE)
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DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE(S) TAL COMO VIENEN EN SU INE
APELLIDOS
NOMBRE(S)
FECHA DE NACIMIENTO
-
Día
-
Mes
Año
CIUDAD Y ESTADO DE NACIMIENTO
CIUDAD
ESTADO
dirección
Calle
Colonia
Ciudad
Estado / Provincia
Código Postal
CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL
ejemplo@ejemplo.com
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DATOS LABORALES
DETALLE SUS OCUPACION(ES) O EMPLEO(S) ACTUALES
¿NOMBRE LA EMPRESA DONDE TRABAJA?
¿GIRO DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA?
¿OCUPACIÓN O ACTIVIDAD PRINCIPAL?
¿HERRAMIENTAS DE TRABAJO O HERRAMIENTAS CON LAS QUE OPERA DIARIAMENTE?
TRABAJA EN:
OFICINA
COMERCIO
FABRICA
TALLER
Otro
SE TRANSPORTA A SU LUGAR DE TRABAJO EN:
AUTOMÓVIL
TRANSPORTE URBANO
MOTOCICLETA
Otro
PARA LLEVAR ACABO LAS ACTIVIDADES RELACIONADAS CON SU OCUPACIÓN DE TRABAJO SE TRANSPORTA EN:
AVIONES PARTICULARES
AVIONES COMERCIALES
AUTOMÓVIL
HELICÓPTERO
MOTOCICLETA
Otro
DATOS LABORALES
¿INGRESOS MENSUALES?
¿OTRA OCUPACIÓN?
¿DESEMPEÑA ACTUALMENTE, O HA DESEMPEÑADO ALGÚN CARGO DENTRO DEL GOBIERNO FEDERAL, ESTATAL O MUNICIPAL EN LOS ÚLTIMOS 4 AÑOS?
SI
NO
EXCLUSIVO PARA PERSONAS FÍSICAS. MENCIONE SI USTED, SU CÓNYUGE O PARIENTE COLATERAL HASTA EL SEGUNDO GRADO DESEMPEÑAN O HA DESEMPEÑADO FUNCIONES PÚBLICAS DESTACADAS EN UN PAÍS EXTRANJERO O EN TERRITORIO NACIONAL, HA SIDO JEFE DE ESTADO O DE GOBIERNO, LÍDER POLÍTICO, FUNCIONARIO GUBERNAMENTAL, JUDICIAL O MILITAR DE ALTA JERARQUIA , ALTO EJECUTIVO DE EMPRESAS ESTATALES O FUNCIONARIO O MIEMBRO DE PARTIDOS POLÍTICOS.
DATOS FAMILIARES PERSONALES
¿HAY ENFERMEDADES DE PADRES O HERMANOS?
*
SI
NO
SECCIÓN I.I X.I DATOS E HISTORIA FAMILIAR ANTECEDENTES (PADRES Y HERMANOS AFECCIONES)
PARENTESCO
ENFERMEDAD(ES)
¿VIVE?
SI
NO
CAUSA DE FALLECIMIENTO
EDAD DE FALLECIMIENTO
¿HAY MAS PADECIMIENTOS (PADRES Y/O HERMANOS)?
*
SI
NO
Atrás
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SECCIÓN II XI DATOS E HISTORIA ANTECEDENTES FAMILIARES (PADRES Y HERMANOS AFECCIONES)
PARENTESCO
ENFERMEDAD(ES)
¿VIVE?
SI
NO
CAUSA DE FALLECIMIENTO
EDAD DE FALLECIMIENTO
¿HAY MAS PADECIMIENTOS (PADRES Y/O HERMANOS)?
*
SI
NO
Atrás
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SECCIÓN II XI DATOS E HISTORIA ANTECEDENTES FAMILIARES (PADRES Y HERMANOS AFECCIONES)
PARENTESCO
ENFERMEDAD(ES)
¿VIVE?
SI
NO
CAUSA DE FALLECIMIENTO
EDAD DE FALLECIMIENTO
¿HAY MAS PADECIMIENTOS (PADRES Y/O HERMANOS)?
*
SI
NO
Atrás
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SECCIÓN II XI DATOS E HISTORIA ANTECEDENTES FAMILIARES (PADRES Y HERMANOS AFECCIONES)
PARENTESCO
ENFERMEDAD(ES)
¿VIVE?
SI
NO
CAUSA DE FALLECIMIENTO
EDAD DE FALLECIMIENTO
¿HAY MAS PADECIMIENTOS (PADRES Y/O HERMANOS)?
*
SI
NO
Atrás
Seguir
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SECCIÓN II XI DATOS E HISTORIA ANTECEDENTES FAMILIARES (PADRES Y HERMANOS AFECCIONES)
PARENTESCO
ENFERMEDAD(ES)
¿VIVE?
SI
NO
CAUSA DE FALLECIMIENTO
EDAD DE FALLECIMIENTO
¿HAY MAS PADECIMIENTOS (PADRES Y/O HERMANOS)?
*
SI
NO
SECCIÓN II XI DATOS E HISTORIA ANTECEDENTES FAMILIARES (PADRES Y HERMANOS AFECCIONES)
PARENTESCO
ENFERMEDAD(ES)
¿VIVE?
SI
NO
CAUSA DE FALLECIMIENTO
EDAD DE FALLECIMIENTO
¿HAY MAS PADECIMIENTOS (PADRES Y/O HERMANOS)?
*
SI
NO
Atrás
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IX. HABITOS GENERALES TITULAR
SOBRE HABITOS DE FUMAR
¿FUMA?
*
SI
NO
¿CUÁNTOS CIGARRILLOS DIARIOS?
¿DESDE CUÁNDO FUMA (APROXIMADAMENTE)?
-
Día
-
Mes
Año
Fecha
ESTATURA EN METROS
PESO EN KILOGRAMOS
¿DEPORTES Y/O ACTIVIDADES QUE PRÁCTICA?
¿FRECUENCIA CON LAS QUE PRÁCTICA ESTAS ACTIVIDADES?
DIARIO
CADA TERCER DÍA
SEMANAL
MENSUAL
Otro
NIVEL DEPORTIVO
AMATEUR
PROFESIONAL
Otro
¿DESEA CUBRIR EL RIESGO?
SI
NO
¿CONSUME ALGUNA DROGA?
SI
NO
EN SU CASO ¿QUÉ CLASE DE DROGA Y CON QUÉ FRECUENCIA?
GÉNERO
*
FEMENINO
MASCULINO
Otro
IX INFORMACIÓN PARTICULAR DE LA MUJER
PROPIAS DE LA MUJER
¿HA PADECIDO ENFERMEDAD(ES) EN OVARIOS O MATRÍZ?
SI
NO
¿ESTÁ EMBARAZADA?
NO
SI
¿MESES DE EMBARAZO?
¿HA ESTADO EMBARAZADA?
*
SI
NO
¿NÚMERO DE EMBARAZOS QUE HA TENIDO?
¿NÚMERO DE PARTOS NATURALES?
¿NÚMERO DE CESARIAS?
¿NÚMERO DE ABORTOS O LEGRADOS?
¿TUVO O HA TENIDO ALGUN OTRO PADECIMIENTO RELACIONADO CON LA MATRÍZ?
SI
NO
¿TIENE PAREJA O CONYUGE QUE DESEE ASEGURAR?
*
SI
NO
Atrás
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HÁBITOS PERSONALES Y DE TRABAJO
NOMBRE COMPLETO
Nombre(s)
Apellidos paterno materno
PERSONA
CONYUGE
PRIMER DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
SEGUNDO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
TERCER DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
CUARTO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
QUINTO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
SEXTO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
SEPTIMO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
OCTAVO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
OTRO PRIMER DEPENDIENTE MAYOR
OTRO SEGUNDO DEPENDIENTE MAYOR
Otro
FECHA DE NACIMIENTO
-
Día
-
Mes
Año
¿ESTATURA EN METROS?
PESO EN KILOGRAMOS
¿DEPORTES Y ACTIVIDADES QUE PRÁCTICA?
FRECUENCIA CON LAS QUE PRÁCTICA ESTAS ACTIVIDADES
DIARIA
CADA TERCER DÍA
SEMANAL
MENSUAL
Otro
NIVEL DEPORTIVO
AMATEUR
PROFESIONAL
Otro
¿DESEA CUBRIR EL RIESGO?
SI
NO
¿FUMA?
SI
NO
¿COMSUME ALGUNA DROGA?
SI
NO
EN SU CASO, ¿CON QUÉ FRECUENCIA Y QUÉ TIPO?
¿TOMA BEBIDAS ALCOHÓLICAS?
SI
NO
EN SU CASO, ¿QUÉ TIPO, QUÉ CANTIDAD Y CON QUE FRECUENCIA?
CIUDAD Y ESTADO DE NACIMIENTO
GENERO
*
FEMENINO
MASCULINO
Otro
IX INFORMACIÓN PARTICULAR DE LA MUJER
PROPIAS DE LA MUJER
¿HA PADECIDO ENFERMEDAD(ES) EN OVARIOS O MATRÍZ?
SI
NO
¿ESTÁ EMBARAZADA?
NO
SI
¿MESES DE EMBARAZO?
¿HA ESTADO EMBARAZADA?
SI
NO
¿NÚMERO DE EMBARAZOS QUE HA TENIDO?
¿NÚMERO DE PARTOS NATURALES?
¿NÚMERO DE CESARIAS?
¿NÚMERO DE ABORTOS O LEGRADOS?
¿TUVO O HA TENIDO ALGUN OTRO PADECIMIENTO RELACIONADO CON LA MATRÍZ?
SI
NO
¿TIENE MÁS INTEGRANTES EN ESTA PÓLIZA?
*
SI
NO
Atrás
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HÁBITOS PERSONALES Y DE TRABAJO
NOMBRE COMPLETO
Nombre(s)
Apellido(s)
98. PERSONA
CONYUGE
PRIMER DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
SEGUNDO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
TERCER DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
CUARTO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
QUINTO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
SEXTO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
SEPTIMO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
OCTAVO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
OTRO PRIMER DEPENDIENTE MAYOR
OTRO SEGUNDO DEPENDIENTE MAYOR
Otro
FECHA DE NACIMIENTO
-
Día
-
Mes
Año
¿ESTATURA EN METROS?
PESO EN KILOGRAMOS
¿DEPORTES Y ACTIVIDADES QUE PRÁCTICA?
FRECUENCIA CON LAS QUE PRÁCTICA ESTAS ACTIVIDADES
DIARIA
CADA TERCER DÍA
SEMANAL
MENSUAL
Otro
NIVEL DEPORTIVO
AMATEUR
PROFESIONAL
Otro
¿DESEA CUBRIR EL RIESGO?
SI
NO
¿FUMA?
SI
NO
¿COMSUME ALGUNA DROGA?
SI
NO
EN SU CASO, ¿CON QUÉ FRECUENCIA Y QUÉ TIPO?
¿TOMA BEBIDAS ALCOHÓLICAS?
SI
NO
EN SU CASO, ¿QUÉ TIPO, QUÉ CANTIDAD Y CON QUE FRECUENCIA?
CIUDAD Y ESTADO DE NACIMIENTO
GENERO
*
FEMENINO
MASCULINO
Otro
¿TIENES MÁS INTEGRANTES EN ESTA PÓLIZA?
*
SI
NO
IX INFORMACIÓN PARTICULAR DE LA MUJER
PROPIAS DE LA MUJER
¿HA PADECIDO ENFERMEDAD(ES) EN OVARIOS O MATRÍZ?
SI
NO
¿ESTÁ EMBARAZADA?
NO
SI
¿MESES DE EMBARAZO?
¿HA ESTADO EMBARAZADA?
SI
NO
¿NÚMERO DE EMBARAZOS QUE HA TENIDO?
¿NÚMERO DE PARTOS NATURALES?
¿NÚMERO DE CESARIAS?
¿TUVO O HA TENIDO ALGUN OTRO PADECIMIENTO RELACIONADO CON LA MATRÍZ?
SI
NO
HÁBITOS PERSONALES Y DE TRABAJO
NOMBRE COMPLETO
Nombre(s)
Apellido(s)
PERSONA
CONYUGE
PRIMER DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
SEGUNDO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
TERCER DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
CUARTO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
QUINTO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
SEXTO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
SEPTIMO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
OCTAVO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
OTRO PRIMER DEPENDIENTE MAYOR
OTRO SEGUNDO DEPENDIENTE MAYOR
Otro
FECHA DE NACIMIENTO
-
Día
-
Mes
Año
¿ESTATURA EN METROS?
PESO EN KILOGRAMOS
¿DEPORTES Y ACTIVIDADES QUE PRÁCTICA?
FRECUENCIA CON LAS QUE PRÁCTICA ESTAS ACTIVIDADES
DIARIA
CADA TERCER DÍA
SEMANAL
MENSUAL
Otro
NIVEL DEPORTIVO
AMATEUR
PROFESIONAL
Otro
¿DESEA CUBRIR EL RIESGO?
SI
NO
¿FUMA?
SI
NO
¿COMSUME ALGUNA DROGA?
SI
NO
EN SU CASO, ¿CON QUÉ FRECUENCIA Y QUÉ TIPO?
¿TOMA BEBIDAS ALCOHÓLICAS?
SI
NO
EN SU CASO, ¿QUÉ TIPO, QUÉ CANTIDAD Y CON QUE FRECUENCIA?
CIUDAD Y ESTADO DE NACIMIENTO
GENERO
*
FEMENINO
MASCULINO
Otro
IX INFORMACIÓN PARTICULAR DE LA MUJER
PROPIAS DE LA MUJER
¿HA PADECIDO ENFERMEDAD(ES) EN OVARIOS O MATRÍZ?
SI
NO
¿ESTÁ EMBARAZADA?
NO
SI
¿MESES DE EMBARAZO?
¿NÚMERO DE EMBARAZOS QUE HA TENIDO?
¿NÚMERO DE PARTOS NATURALES?
¿HA ESTADO EMBARAZADA?
SI
NO
¿NÚMERO DE CESARIAS?
¿TUVO O HA TENIDO ALGUN OTRO PADECIMIENTO RELACIONADO CON LA MATRÍZ?
SI
NO
¿TIENE MÁS INTEGRANTES EN ESTA PÓLIZA?
*
SI
NO
HÁBITOS PERSONALES Y DE TRABAJO
NOMBRE COMPLETO
Nombre(s)
Apellido(s)
PERSONA
CONYUGE
PRIMER DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
SEGUNDO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
TERCER DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
CUARTO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
QUINTO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
SEXTO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
SEPTIMO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
OCTAVO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
OTRO PRIMER DEPENDIENTE MAYOR
OTRO SEGUNDO DEPENDIENTE MAYOR
Otro
FECHA DE NACIMIENTO
-
Día
-
Mes
Año
¿ESTATURA EN METROS?
PESO EN KILOGRAMOS
¿DEPORTES Y ACTIVIDADES QUE PRÁCTICA?
FRECUENCIA CON LAS QUE PRÁCTICA ESTAS ACTIVIDADES
DIARIA
CADA TERCER DÍA
SEMANAL
MENSUAL
Otro
NIVEL DEPORTIVO
AMATEUR
PROFESIONAL
Otro
DESEA CUBRIR EL RIESGO?
SI
NO
¿FUMA?
SI
NO
¿COMSUME ALGUNA DROGA?
SI
NO
EN SU CASO, ¿CON QUÉ FRECUENCIA Y QUÉ TIPO?
¿TOMA BEBIDAS ALCOHÓLICAS?
SI
NO
EN SU CASO, ¿QUÉ TIPO, QUÉ CANTIDAD Y CON QUE FRECUENCIA?
CIUDAD Y ESTADO DE NACIMIENTO
GÉNERO
FEMENINO
MASCULINO
Otro
IX INFORMACIÓN PARTICULAR DE LA MUJER
PROPIAS DE LA MUJER
¿HA PADECIDO ENFERMEDAD(ES) EN OVARIOS O MATRÍZ?
SI
NO
¿ESTÁ EMBARAZADA?
NO
SI
¿MESES DE EMBARAZO?
¿HA ESTADO EMBARAZADA?
SI
NO
¿NÚMERO DE EMBARAZOS QUE HA TENIDO?
¿NÚMERO DE PARTOS NATURALES?
¿NÚMERO DE CESARIAS?
¿TUVO O HA TENIDO ALGUN OTRO PADECIMIENTO RELACIONADO CON LA MATRÍZ?
SI
NO
¿TIENES MÁS INTEGRANTES EN ESTA PÓLIZA?
*
SI
NO
HÁBITOS PERSONALES Y DE TRABAJO
NOMBRE COMPLETO
Nombre(s)
Apellido(s)
PERSONA
CONYUGE
PRIMER DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
SEGUNDO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
TERCER DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
CUARTO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
QUINTO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
SEXTO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
SEPTIMO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
OCTAVO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
OTRO PRIMER DEPENDIENTE MAYOR
OTRO SEGUNDO DEPENDIENTE MAYOR
Otro
FECHA DE NACIMIENTO
-
Día
-
Mes
Año
¿ESTATURA EN METROS?
PESO EN KILOGRAMOS
¿DEPORTES Y ACTIVIDADES QUE PRÁCTICA?
FRECUENCIA CON LAS QUE PRÁCTICA ESTAS ACTIVIDADES
DIARIA
CADA TERCER DÍA
SEMANAL
MENSUAL
Otro
NIVEL DEPORTIVO
AMATEUR
PROFESIONAL
Otro
¿DESEA CUBRIR EL RIESGO?
SI
NO
¿FUMA?
SI
NO
¿COMSUME ALGUNA DROGA?
SI
NO
EN SU CASO, ¿CON QUÉ FRECUENCIA Y QUÉ TIPO?
¿TOMA BEBIDAS ALCOHÓLICAS?
SI
NO
EN SU CASO, ¿QUÉ TIPO, QUÉ CANTIDAD Y CON QUE FRECUENCIA?
CIUDAD Y ESTADO DE NACIMIENTO
GENERO
FEMENINO
MASCULINO
Otro
IX INFORMACIÓN PARTICULAR DE LA MUJER
PROPIAS DE LA MUJER
¿HA PADECIDO ENFERMEDAD(ES) EN OVARIOS O MATRÍZ?
SI
NO
¿ESTÁ EMBARAZADA?
NO
SI
¿MESES DE EMBARAZO?
¿HA ESTADO EMBARAZADA?
SI
NO
¿NÚMERO DE EMBARAZOS QUE HA TENIDO?
¿NÚMERO DE PARTOS NATURALES?
¿NÚMERO DE CESARIAS?
¿TUVO O HA TENIDO ALGUN OTRO PADECIMIENTO RELACIONADO CON LA MATRÍZ?
SI
NO
¿TIENES MÁS INTEGRANTES EN ESTA PÓLIZA?
*
SI
NO
HÁBITOS PERSONALES Y DE TRABAJO
NOMBRE COMPLETO
Nombre(s)
Apellido(s)
PERSONA
CONYUGE
PRIMER DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
SEGUNDO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
TERCER DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
CUARTO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
QUINTO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
SEXTO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
SEPTIMO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
OCTAVO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
OTRO PRIMER DEPENDIENTE MAYOR
OTRO SEGUNDO DEPENDIENTE MAYOR
Otro
FECHA DE NACIMIENTO
-
Día
-
Mes
Año
¿ESTATURA EN METROS?
PESO EN KILOGRAMOS
¿DEPORTES Y ACTIVIDADES QUE PRÁCTICA?
FRECUENCIA CON LAS QUE PRÁCTICA ESTAS ACTIVIDADES
DIARIA
CADA TERCER DÍA
SEMANAL
MENSUAL
Otro
NIVEL DEPORTIVO
AMATEUR
PROFESIONAL
Otro
¿DESEA CUBRIR EL RIESGO?
SI
NO
¿COMSUME ALGUNA DROGA?
SI
NO
EN SU CASO, ¿CON QUÉ FRECUENCIA Y QUÉ TIPO?
¿TOMA BEBIDAS ALCOHÓLICAS?
SI
NO
EN SU CASO, ¿QUÉ TIPO, QUÉ CANTIDAD Y CON QUE FRECUENCIA?
CIUDAD Y ESTADO DE NACIMIENTO
GENERO
FEMENINO
MASCULINO
Otro
IX INFORMACIÓN PARTICULAR DE LA MUJER
PROPIAS DE LA MUJER
¿HA PADECIDO ENFERMEDAD(ES) EN OVARIOS O MATRÍZ?
SI
NO
¿ESTÁ EMBARAZADA?
NO
SI
¿MESES DE EMBARAZO?
¿HA ESTADO EMBARAZADA?
SI
NO
¿NÚMERO DE EMBARAZOS QUE HA TENIDO?
¿NÚMERO DE PARTOS NATURALES?
¿NÚMERO DE CESARIAS?
¿TUVO O HA TENIDO ALGUN OTRO PADECIMIENTO RELACIONADO CON LA MATRÍZ?
SI
NO
¿TIENES MÁS INTEGRANTES EN ESTA PÓLIZA?
*
SI
NO
HÁBITOS PERSONALES Y DE TRABAJO
NOMBRE COMPLETO
Nombre(s)
Apellido(s)
PERSONA
CONYUGE
PRIMER DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
SEGUNDO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
TERCER DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
CUARTO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
QUINTO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
SEXTO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
SEPTIMO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
OCTAVO DEPENDIENTE MAYOR HIJ@
OTRO PRIMER DEPENDIENTE MAYOR
OTRO SEGUNDO DEPENDIENTE MAYOR
Otro
FECHA DE NACIMIENTO
-
Día
-
Mes
Año
¿ESTATURA EN METROS?
PESO EN KILOGRAMOS
¿DEPORTES Y ACTIVIDADES QUE PRÁCTICA?
FRECUENCIA CON LAS QUE PRÁCTICA ESTAS ACTIVIDADES
DIARIA
CADA TERCER DÍA
SEMANAL
MENSUAL
Otro
NIVEL DEPORTIVO
AMATEUR
PROFESIONAL
Otro
¿DESEA CUBRIR EL RIESGO?
SI
NO
¿COMSUME ALGUNA DROGA?
SI
NO
EN SU CASO, ¿CON QUÉ FRECUENCIA Y QUÉ TIPO?
¿TOMA BEBIDAS ALCOHÓLICAS?
SI
NO
EN SU CASO, ¿QUÉ TIPO, QUÉ CANTIDAD Y CON QUE FRECUENCIA?
CIUDAD Y ESTADO DE NACIMIENTO
GENERO
MASCULINO
FEMENINO
Otro
IX INFORMACIÓN PARTICULAR DE LA MUJER
PROPIAS DE LA MUJER
¿HA PADECIDO ENFERMEDAD(ES) EN OVARIOS O MATRÍZ?
SI
NO
¿ESTÁ EMBARAZADA?
NO
SI
¿MESES DE EMBARAZO?
¿HA ESTADO EMBARAZADA?
SI
NO
¿NÚMERO DE EMBARAZOS QUE HA TENIDO?
¿NÚMERO DE PARTOS NATURALES?
¿NÚMERO DE CESARIAS?
¿TUVO O HA TENIDO ALGUN OTRO PADECIMIENTO RELACIONADO CON LA MATRÍZ?
SI
NO
¿TIENES MÁS INTEGRANTES EN ESTA PÓLIZA?
*
SI
NO
Atrás
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Guardar
IV.1 FAMILIA ASEGURADA (COBERTURA ADICIONAL DE GASTOS FUNERARIOS)
¿SE ESTÁ CONTRATANDO COBERTURA ADICIONAL DE GASTOS FUNERARIOS?
NO
SI
IV.1 FAMILIA ASEGURADA (COBERTURA ADICIONAL DE GASTOS FUNERARIOS)
DEPENDIENTE DE MAYOR EDAD
NOMBRE COMPLETO EMPEZANDO POR APELLIDO(S)
APELLIDO(S) PATERNO MATERNO
NOMBRE(S)
GÉNERO:
Male
Female
N/A
FECHA DE NACIMIENTO
-
Día
-
Mes
Año
PARENTESCO CON EL ASEGURADO TITULAR:
HIJA
HIJO
CONYUGE
Otro
Atrás
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PADECIMIENTOS
¿ALGUNA ENFERMEDAD IMPORTANTE U OPERACIÓN U HOSPITALIZACIÓN DE ALGUNOS DE LOS INTEGRANTES INCLUYENDO AL TITUALR EN TODA LA HISTORIA DE SUS VIDAS?
¿HAN TENIDO ALGUN PADECIMIENTO QUE AMERITO HOSPITALIZACIÓN Y/O ALGUNA OPERACIÓN QUIRÚRGICA EN TODA LA HISTORIA DE SU VIDA Y/O ALGUNA ENFERMEDAD EN TRATAMIENTO ACTUAL PASADO Y/O ALGUNA ENFERMEDAD CON LA QUE NACIÓ O QUE ACTUALMENTE TENGAN ALGUNO DE LOS INTEGRANTES INCLUYENDO ¿AL TITULAR?
*
SI
NO
Atrás
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PADECIMIENTOS
PADECIMIENTO 1
¿INTEGRANTE CON PADECIMIENTO?
TITULAR
CONYUGE
DEPENDIENTE MAYOR
SEGUNDO DEPENDIENTE DE MAYOR EDAD
TERCER DEPENDIENTE DE MAYOR EDAD
CUARTO DEPENDIENTE DE MAYOR EDAD
QUINTO DEPENDIENTE DE MAYOR EDAD
Otro
245. ¿NOMBRE DE LA ENFERMEDAD?
246. FECHA DEL PACIMIENTO, SI NO SABE CON PRECISIÓN INDIQUE LA FECHA MAS APROXIMADA QUE USTED PUEDA CALCULAR
-
Día
-
Mes
Año
Fecha
247. NOMBRE DEL MÉDICO QUE LA ATENDIO
248. TELÉFONO DEL MÉDICO QUE LO ATENDIO
Favor ingrese un número de teléfono válido.
249. ¿HOSPITAL EN EL QUE SE LE ATENDIO EN SU MOMENTO?
250. ¿DESCRIBIR SI HAY TRATAMIENTO ACTUAL Y EN QUE CONSISTE?
251. ESTADO ACTUAL DE ESE PROCEDIMIENTO
252. ¿HAY MÁS PADECIMIENTOS?
*
NO
SI
Atrás
Seguir
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PADECIMIENTOS
PADECIMIENTO 2
¿INTEGRANTE CON PADECIMIENTO?
TITULAR
CONYUGE
DEPENDIENTE MAYOR
SEGUNDO DEPENDIENTE CON MAYOR EDAD
TERCER DEPENDIENTE CON MAYOR EDAD
CUARTO DEPENDIENTE CON MAYOR EDAD
QUINTO DEPENDIENTE CON MAYOR EDAD
Otro
¿NOMBRE DE LA ENFERMEDAD?
FECHA DEL PACIMIENTO, SI NO SABE CON PRECISIÓN INDIQUE LA FECHA MAS APROXIMADA QUE USTED PUEDA CALCULAR
-
Día
-
Mes
Año
Fecha
NOMBRE DEL MÉDICO QUE LA ATENDIO
TELÉFONO DEL MÉDICO QUE LO ATENDIO
Favor ingrese un número de teléfono válido.
¿HOSPITAL EN EL QUE SE LE ATENDIO EN SU MOMENTO?
¿DESCRIBIR SI HAY TRATAMIENTO ACTUAL Y EN QUE CONSISTE?
ESTADO ACTUAL DE ESE PROCEDIMIENTO
¿HAY MÁS PADECIMIENTOS?
*
NO
SI
PADECIMIENTOS
PADECIMIENTO 3
¿INTEGRANTE CON PADECIMIENTO?
TITULAR
CONYUGE
DEPENDIENTE MAYOR
SEGUNDO DEPENDIENTE CON MAYOR EDAD
TERCER DEPENDIENTE CON MAYOR EDAD
CUARTO DEPENDIENTE CON MAYOR EDAD
QUINTO DEPENDIENTE CON MAYOR EDAD
SEXTO DEPENDIENTE CON MAYOR EDAD
Otro
¿NOMBRE DE LA ENFERMEDAD?
FECHA DEL PACIMIENTO, SI NO SABE CON PRECISIÓN INDIQUE LA FECHA MAS APROXIMADA QUE USTED PUEDA CALCULAR
-
Día
-
Mes
Año
Fecha
NOMBRE DEL MÉDICO QUE LA ATENDIO
TELÉFONO DEL MÉDICO QUE LO ATENDIO
Favor ingrese un número de teléfono válido.
¿HOSPITAL EN EL QUE SE LE ATENDIO EN SU MOMENTO?
¿DESCRIBIR SI HAY TRATAMIENTO ACTUAL Y EN QUE CONSISTE?
ESTADO ACTUAL DE ESE PROCEDIMIENTO
¿HAY MÁS PADECIMIENTOS?
*
NO
SI
PADECIMIENTOS
PADECIMIENTO 4
¿INTEGRANTE CON PADECIMIENTO?
TITULAR
CONYUGE
DEPENDIENTE MAYOR
SEGUNDO DEPENDIENTE CON MAYOR EDAD
TERCER DEPENDIENTE CON MAYOR EDAD
CUARTO DEPENDIENTE CON MAYOR EDAD
QUINTO DEPENDIENTE CON MAYOR EDAD
Otro
¿NOMBRE DE LA ENFERMEDAD?
FECHA DEL PACIMIENTO, SI NO SABE CON PRECISIÓN INDIQUE LA FECHA MAS APROXIMADA QUE USTED PUEDA CALCULAR
-
Día
-
Mes
Año
Fecha
NOMBRE DEL MÉDICO QUE LA ATENDIO
TELÉFONO DEL MÉDICO QUE LO ATENDIO
Favor ingrese un número de teléfono válido.
¿HOSPITAL EN EL QUE SE LE ATENDIO EN SU MOMENTO?
¿DESCRIBIR SI HAY TRATAMIENTO ACTUAL Y EN QUE CONSISTE?
ESTADO ACTUAL DE ESE PROCEDIMIENTO
¿HAY MÁS PADECIMIENTOS?
*
NO
SI
PADECIMIENTOS
PADECIMIENTO 5
¿INTEGRANTE CON PADECIMIENTO?
TITULAR
CONYUGE
DEPENDIENTE MAYOR
SEGUNDO DEPENDIENTE CON MAYOR EDAD
TERCER DEPENDIENTE CON MAYOR EDAD
CUARTO DEPENDIENTE CON MAYOR EDAD
QUINTO DEPENDIENTE CON MAYOR EDAD
Otro
¿NOMBRE DE LA ENFERMEDAD?
FECHA DEL PACIMIENTO (SI NO SABE CON PRECISIÓN INDIQUE LA FECHA MAS APROXIMADA QUE USTED PUEDA CALCULAR)
-
Día
-
Mes
Año
Fecha
NOMBRE DEL MÉDICO QUE LA ATENDIO
TELÉFONO DEL MÉDICO QUE LO ATENDIO
Favor ingrese un número de teléfono válido.
¿HOSPITAL EN EL QUE SE LE ATENDIO EN SU MOMENTO?
¿DESCRIBIR SI HAY TRATAMIENTO ACTUAL Y EN QUE CONSISTE?
ESTADO ACTUAL DE ESE PROCEDIMIENTO
¿HAY MÁS PADECIMIENTOS?
NO
SI
PADECIMIENTOS
PADECIMIENTO 6
¿INTEGRANTE CON PADECIMIENTO?
TITULAR
CONYUGE
DEPENDIENTE MAYOR
SEGUNDO DEPENDIENTE CON MAYOR EDAD
TERCER DEPENDIENTE CON MAYOR EDAD
CUARTO DEPENDIENTE CON MAYOR EDAD
QUINTO DEPENDIENTE CON MAYOR EDAD
Otro
¿NOMBRE DE LA ENFERMEDAD?
FECHA DEL PACIMIENTO, SI NO SABE CON PRECISIÓN INDIQUE LA FECHA MAS APROXIMADA QUE USTED PUEDA CALCULAR
-
Día
-
Mes
Año
Fecha
NOMBRE DEL MÉDICO QUE LA ATENDIO
TELÉFONO DEL MÉDICO QUE LO ATENDIO
Favor ingrese un número de teléfono válido.
¿HOSPITAL EN EL QUE SE LE ATENDIO EN SU MOMENTO?
¿DESCRIBIR SI HAY TRATAMIENTO ACTUAL Y EN QUE CONSISTE?
ESTADO ACTUAL DE ESE PROCEDIMIENTO
¿HAY MÁS PADECIMIENTOS?
*
NO
SI
Atrás
Seguir
Guardar
AUTORIZACIÓN DE CARGO
AUTORIZACIÓN DE CARGO
NO
SI
Otro
BANCO
CARGAR UNA TARJETA
UNICA VEZ
CARGO RECURRENTE
Otro
CÓDIGO DE SEGURIDAD
DIFERIR A MESES
3
6
12
NO
Otro
IDENTIFICACIÓN OFICIAL
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of
LUGAR Y FECHA DE AUTORIZACIÓN DE CARGO
NOMBRE DE LA PERSONA COMO APARECE EN LA TARJETA
NÚMERO DE CUENTA CLABE 18 DÍGITOS
18 DÍGITOS
NÚMERO DE TARJETA 16 DÍGITOS
16 DÍGITOS
¿PRIMA TOTAL ANUAL?
NÚMERO CON LADA
TIPO DE TARJETA
DÉBITO
CRÉDITO
Otro
VENCE MES AÑO
VISA O MASTERCARD
VISA
MASTER CARD
AMERICAN EXPRESS
Otro
¿LOS DATOS DEL DOMICILIO DE LA TARJETA SON DIFERENTES A LOS DEL ASEGURADO?
NO
SI
DOMICILIO DEL TARJETAHABIENTE
DIRECCIÓN
CP
CIUDAD
ESTADO
CORREO ELECTRÓNICO
ejemplo@ejemplo.com
FAVOR DE INCLUIR COPIA DE LA TARJETA INE POR AMBOS LADOS. Por medio del presente, solicita y autorizo a, aplicar en la cuenta o tarjeta a la vuelta mencionada, los montos que resulten de los cargos por los conceptos y vigencias que se detallan en este documento. Liberando al banco adquiriente de cualquier reclamación que se genere por mi parte. Reconociendo desde este momento como válidos los cargos en nuevos números que por concepto de reposición, robo, renovación anual u otras causas sean reportadas por el emisor. Obligándome a notificar en cualquiera de los casos anteriores a No. FOLIO FAVOR DE ENVIAR PDF POR WHATSAPP AL 479 176 8851
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REFERENCIAS PERSONALES
NOMBRE DE UNA PERSONA QUE LO REFIERA (NO FAMILIAR)
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Favor ingrese un número de teléfono válido.
NOMBRE DE UNA SEGUNDA PERSONA QUE LO REFIERA
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Favor ingrese un número de teléfono válido.
NOMBRE DE UNA TERCERA PERSONA QUE LO REFIERA
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CONTRATANTE Y DATOS GENERALES DEL CONOCIMINETO ASEGURADO
SI EL CONTRATANTE ES DIFERENTE DEL TITULAR ADJUNTAR INE, COMPROBANTE DE DOMCILIO, CONSTANCIA DE SITUACION FISCAL
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SI EL SOLICITANTE ES DIFERENTE DEL CONTRATANTE Y DE EL ASEGURADO ADJUNTAR INE, COMPROBANTE DE DOMICILIO, CONSTANCIA DE SITUACIÓN FISCAL.
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SI LA PÓLIZA ES MANCOMUNADA O ES PÓLIZA DE SEGURO DE HOMBRE CLAVE O ES POLIZA DE SEGURO DE SOCIOS ANEXAR DOCUMENTOS POR CADA UNO DE LOS QUE APLIQUEN PARA ESTE SEGURO Y LLENAR FORMULARIO DE MANCOMUNADO SOCIO U HOMBRE CLAVE
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