ATS 2024 Registration - SPANISH
  • Después del Shock Registro 2024

    Evento en vivo: 21-24 de junio del 2024 - Lakewood, PA Camp Zeke
  • Después del Shock: Se ha programado provisionalmente un campamento familiar de inhibidores (pendiente de financiación adicional) 21-24 de junio del 2024, en Camp Zeke en Lakewood, PA. Camp Zeke ha sido nuestro hogar desde 2018 para un campamento designado específicamente para familias con un niño/a de hasta 18 años afectado/a por hemofilia A o B con un inhibidor.

    Ubicación: Camp Zeke 31 Barry Watson Way, Lakewood PA 18439

    Detalles Importantes que Debe Saber:

    • La registracion debe ser llenada por un padre/tutor. El tiempo de finalización es de 10 a 15 minutos*

    • Habrá una segunda parte del registro que incluye:
      1. Formulario Médico para padres
      2. Formulario para ser llenado por un profesional médico

    • Las restricciones de la subvención (donacion) permiten la asistencia de familia inmediata que viven en el mismo hogar que el paciente. No se permitirá ningún otro huésped*.

    • * Familiares inmediatos incluye máximo 2 adultos (madre, padre o guardian) y hermanos y hermanas. Familias de 6 o más requerirán documentación/autorización adicional.

    Fechas del 21 al 24 de junio de 2024

    Preguntas frecuentes

    • El campista primario está entre las edades de 0-18.
    • Vive con un inhibidor activo que no ha tolerado con éxito. Debido a que se sabe que los inhibidores regresan apenas semanas, meses o años después de la tolerización, los niños que hayan tenido una experiencia exitosa de tolerancia inmune en los últimos 3 años o menos también serán bienvenidos. Aquellos que lo hayan tolerado hace más de tres años serán bienvenidos, según lo permita el espacio.
    • Los campistas son bienvenidos a asistir independientemente de qué tratamieno y/o productos de factor utilicen.

    ¿Habrá cobertura médica?

    Tendremos de guardia durante todo el fin de semana una enfermera altamente capacitada con varios años de experiencia familiarizada con el manejo de la hemofilia con un inhibidor. La Universidad Médica SUNY Upstate es el HTC más cercano a 2 horas en auto. El hospital más cercano es Wayne Memorial, a unos 30-40 minutos.

  • Fecha de nacimiento de la persona que llena este formulario:*
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  • Pronombres preferidos para el/la paciente*
  • Pronombres preferidos para USTED*

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  • Información Médica

    Complete esta sección para fines de verificación.
  • Fecha de Nacimiento del paciente*
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  • ¿Qué tipo de trastorno hemorrágico tienes?*
  • ¿En qué fecha se realizó la prueba?*
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  • Si el resultado más reciente es cero, ¿cuándo se detectó el inhibidor por ÚLTIMA VEZ?*
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  • Miembros adicionales de la familia

    Agregue otros que NO sean el paciente ni la persona que completa este formulario:
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  • Términos y Acuerdos

    Debe aceptar todos los términos a continuación para continuar:
  • ¿Nos permitiría comunicarnos con su HTC/hemotologo con el fin de facilitar (y acelerar) el registro?*
  • ¿Nos permitiría comunicarnos con los Líderes de Viajes con respecto a los vuelos (si corresponde)?*
  • ¿Se encuentra dentro del rango para conducir a Lakewood, PA? ¿Conduciría hasta el evento? Reembolso de $0,67/milla*
  • ¿Cómo se enteró de este programa? (Marque todo lo que corresponda)*
  • POR FAVOR LEA SOBRE LOS PRÓXIMOS PASOS A CONTINUACIÓN:

    Después de completar este formulario, sera dirigido a DocuSign para completar todos los acuerdos necesarios para la asistencia al campamento. Además, recibirá la Parte 2 mediante un archivo adjunto de correo electrónico de cbrewer@ches.education para completar la documentación médica. Si no es redirigido a DocuSign, envíe un correo electrónico a info@ches.education
  • Al enviar este formulario, usted acepta recibir correo periódicamente sobre los programas de la Fundación CHES que sean relevantes para su condición médica. Si desea darse de baja o editar sus preferencias, puede visitar https://ches.education/communications-profile-form

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