• Solicitud de Reembolso - Servicios Médicos

    Cada campo debe completarse. La documentación incompleta podría ser devuelta al solicitante.

  • FAVOR DE LEER ESTA INFORMACIÓN IMPORTANTE 


    Use este formulario para solicitar reembolso de gastos médicos y dentales cubiertos e incurridos por proveedores no participantes en los casos que aplique.

    Si usted reclama gastos para más de un proveedor (médico, hospital, laboratorio), debe adjuntar el recibo oficial por cada proveedor que prestó servicios.

    Complete los encasillados del formulario de trámite para reembolso. Incluya recibos detallados, en original, para todos los servicios o suplidos reclamados.

    Los recibos para reembolso deben ser legiblles y deben incluir la siguiente información:

    - Recibo original oficial - El recibo original oficial tiene que tener el logo o selllo del proveedor del servicio. Dicho recibo debe contener el nombre del proveedor, dirección, teléfono y especialidad.
    - Número de identificación nacional de proveedor (NPI, por sus siglas en inglés), identificación patronal y licencia estatal.
    - Nombre completo del afiliado
    - Número de contrato del afiliado
    - Fecha de servicio (mes/día/año)
    - Descripción del servicio reecibido

    Si el recibo es por más de un serivcio, cada servicio tiene que ser desglosado. Los recibos de laboratorio deben especificar todas las pruebas realizadas al paciente.Indicar el costo pagado de cada servicio desglosado.

     

    De ser un servicio DENTAL, el recibo deberá indicar el diente o la pieza trabajada.
    Incluir lado de la pieza trabajada. Cada superficie tiene tarifa por separado.

     

    INFORMACION DE COORDINACION DE BENEFICIOS

    Si usted o alguno de sus dependientes está cubierto por otro seguro de salud, favor de proveer la información solicitada en la Sección INFORMACION DE OTRO PLAN .

    NOTA: Recibos individuales de caja, cheques cancelados, recibos de giros, deslgoses personales y facturas que indiquen solamente "Balance Pendiente" no son aceptables.

    Formularios que no contengan la información solicitada podrían retrasar el procesamientode su reembolso o ser devueltos a usted.

     

  •  - -

  • Información del Afiliado que recibió el servicio

  • Información del Asegurado Principal

  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.

  • Código(s) de diagnósticos

  • Rows

  • Información de otro plan 

  •  - -
  • Format: (000) 000-0000.

  • Información del accidente o lesión (si aplica)

  •  - -
  • Browse Files
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof
  • Browse Files
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof

  • La información contenida es privilegiada y es para uso exclusivo del destinatario. Si usted recibe la misma por error, no está autorizado a utilizar, distribuir o fotocopiar la misma. Favor notificar inmediatamente al remitente al 787-998-7910 para coordinar la devolución de los documentos.

  • Solicitud para Depósito Directo

  • Format: (000) 000-0000.
  • Browse Files
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof

  • IMPORTANTE LEER:

    Autorizo a Ryder Health Plan a hacer depósitos y si fuese necesario débitos y ajustes por alguna transacción errónea en mi cuenta correspondiente al origen de la transacción.

     

    1. Si la cuenta de banco no está a nombre del asegurado, es el firmante de la cuenta, quien debe autorizar la transacción.

    2. Esta autorización permanecerá en vigor hasta que se reciba una carta de cancelación por parte del suscriptor o poseedor de la cuenta, quien concederá a Plan de Salud Ryder y al banco el tiempo necesario para tramitar dicha cancelación. Dicha notificación puede ser entregada en nuestra oficina, ser enviada por correo a Plan de Salud Ryder, 252 Ave. Font Martelo, Suite 1, Humacao, PR 00791 o correo electrónico a membresia@planryder.org

    3. Plan de Salud Ryder ser reserva el derecho de terminar esta forma de pago y su participación en el mismo.

    4. Autorizo a Plan de Salud Ryder a ordenar crédito y débito a mi cuenta por razón de ajustes o pagos en exceso que pudieran ocurrir, sobre el cual seré debidamente informado.

    5. Todo cheque o pago electrónico emitido a favor de Plan de Salud Ryder que sea devuelto, resultará en un cargo por procesamiento de $20.00, que será debitado electrónicamente de su cuenta bancaria por Plan de Salud Ryder. Al efectuar su pago mediante cheque o débito electrónico por transacción individual o bajo plan automático mensual, usted expresamente autoriza lo anterior."

  • Powered by Jotform SignClear
  •  - -

  • CONFIDENCIALIDAD Y FRAUDE

    I. AVISO DE CONFIDENCIALIDAD

    Una vez completado, este formulario contiene información confidencial y privilegiada, o información protegida de salud (PHI, por sus siglas en inglés) o información protegida de salud electrónica (ePHI, por sus siglas en inglés) y puede estar protegida por ley, incluyendo la ley HIPAA. Esta comunicación es para uso exclusivo del individuo o entidad a quien ha sido dirigida. Si usted no es el destinatario indicado queda advertido que cualquier uso, divulgación, distribución, copia, error, notfique inmediatamente al remitente y procure su devolución.

    II. AVISO DE FRAUDE

    De acuerdo a ls disposiciones de la Ley Número 230 del 9 de agosto de 2008, le advertimos que el Artículo 27.250 del Código de Seguros de Puerto Rico dispone lo siguiente: "Cualquier persona que a sabiendas y que con la intención de defraudar presente información falsa en un solicitud de seguro o que presentare, ayudare o hiciere presentar una reclamación fradulenta para el pago de una pérdida u otro beneficio, o presentare más de una reclamación por un mismo daño o pérdida, incurrirá en delito grave y convicto que fuere, será sancionad, por cada violación con pena de multa no menos de $5,000.00 dólares, ni mayor de $10,000.00 dólares o pena de reclusión por un término fijo de tres (3) añoos o ambas penas. De mediar circunstancias agravantes, la pena fija establecida podrá ser aumentada hasta un máximo de cinco (5) años; de mediar circunstancias atenuantes, podrá ser reducida hasta un mínimo de dos (2) años."

  • A mi juicio, he sometido toda la información solicitada y estoy consciente que en los casos donde no existe pre-autorización no tengo derecho a cobrar el servicio.

     

  • Powered by Jotform SignClear
  • Should be Empty: