הצהרת בריאות למחנה הקיץ תשפ"ד 2024
הורים יקרים,
אנא קראו את ההוראות טרם מילוי השאלון. שאלון רפואי זה מהותי עבורנו בשמירה על בריאות החניכים החניכות וצוותי ההדרכה במחנה. נבקש מכם ומכן למלא אותו ביסודיות ובשקיפות מלאה. במידה וסימנתם "כן" , על אחת מהסוגיות הבריאותיות (מלבד רגישות למזון), תתבקשו לספק הצהרת בריאות חתומה על ידי רופא המשפחה - המצהיר על יכולת החניכ/ה להשתתף במחנה ומפרט את המגבלות של החניכ/ה. ללא הצהרה זו, לא תתאפשר הגעה למחנה. את ההצהרה נבקש שתשלחו למייל של מנהלת המשרד summercamp@noamist.org
שם החניכ/ה
*
שם פרטי
שם משפחה
מסיימ/ת כיתה
*
אנא בחר
ג'
ד'
ה'
ו'
ז'
ח'
ט'
י'
יא'
יב'
מין
*
אנא בחר
זכר
נקבה
האם החניך/כה סובל/ת ממחלה כרונית כלשהי (כגון: אסטמה, סוכרת, אפילפסיה וכו')?
*
כן
לא
האם החניך/כה עברה ניתוח או טיפול רפואי משמעותי אחר בתקופה האחרונה?
*
כן
לא
האם לחניך/כה ישנן אלרגיות או רגישויות מסוימות?
*
כן
לא
האם החניך/כה לוקח/ת תרופות באופן קבוע?
*
כן
לא
האם יש לחניך בעיות רפואיות אחרות שלא פורטו כאן?
*
כן
לא
האם לחניך/כה יש רגישות למזון מסוים?
*
כן
לא
האם לחניך/כה ישנם מגבלות פיסיות?
*
כן
לא
האם החניך/כה קיבל/ה טיפול פסיכיאטרי?
*
כן
לא
שם רופא/ת המשפחה
*
טלפון רופא/ת המשפחה
*
שם קופת החולים בה החניכ/ה מבוטח/ת
*
האם החניכ/ה יודע לשחות?
*
כן
לא
חזור
הבא
הננו מצהירים בזאת, כי בריאות בננו/בתנו הנה תקינה ואינה מגבילה או מונעת אותו/ה מלעסוק בפעילות גופנית המתאימה לבני גילו/ה. בעיקר בשהייה בשטח מיוער, בענפי שחייה, ריצה וכן עיסוק בחומרי מלאכה ובאומנויות כחלק מתכנית המחנה. (אם חלה מגבלה רפואית כלשהי על הילד/ה, או אם קיים ספק כלשהו בעניין נכונות האמור בסעיף זה, אצרף לטופס ההרשמה מכתב חתום ע"י רופא המשפחה)
*
כן
לא
א. במחנה נדרש מכל משתתף מאמץ במישור הפיזי והפסיכולוגי .לכן יש הכרח ,כהגנה על בריאותו/ה של המשתתף/ת למלא את הטופס המצורף בצורה הנכונה והמדויקב. המשתתפים ישתתפו בפעילות בחוץ במזג אוויר שהוא לרוב חם ולחג. המשתתפים ילונו ביער במתחמים משותפים הכוללים לינה בשקי שינה ,אכילה בחדר אוכל ושימוש בחדרי שירותים ומקלחות המשותפים לשאר חברי המחנהד. הרופא המטפל צריך להיות מודע כי השירותים הרפואיים במחנה הם בסיסיים וכל טיפול רפואי ארוך טווח לא יטופל אלא אם כן ידווח על ידי ההורים לפני המחנה ויקבל אישור מההנהלה כי יש באפשרותה לטפל בבעיה .בכל מקרה כזה תהיה עלות הטיפול על הורי החניך בלבד ולא על המחנה.ה. אם מועמד נדרש להמשיך טיפול או קבלת תרופות במהלך תקופת המחנה ,יש לצרף מכתב המפרט את כל הפרטים הרלוונטיים. אין המחנה יכול להבטיח אספקה של תרופות הנלקחות באופן סדיר. יש לשלוח עם המועמד את התרופות הדרושות בכמות מספקת לכל תקופת המחנה . כל תרופה צריכה להילקח בנוכחות איש צוות, אלא אם כן אישר אחד ההורים בכתב אחרת, לפני תחילת המחנה. אם חל שינוי במצבו של המועמד עד שבוע לפני המחנה, על המועמד להגיש, לפני המחנה, מכתב המפרט את הדיאגנוזה, פרוגנוזה והטיפול של המצב הרפואי החדש. אי-מסירה של מכתב מעין זה יגרור הרחקה של המועמד מן המחנה ללא החזר כספי כל שהוא, על פי החלטת הנהלת נוע"םז. מחנה רמה נוע"ם מסתמך על המידע הנמסר על ידיכם בנוסף למכתבים הנלווים על מנת לשקול את קבלת החניך/ה או המשך שהותו של החניך במחנה .השמטה או הסתרה של מידע כלשהו היא באחריות המועמד ,הוריו ,הרופא המטפל או הפסיכולוג פסיכיאטר או עובד סוציאלי.ז. המידע הנמסר וכן כל מכתב נלווה על מצבו הפיזי ,פסיכולוגי או פסיכיאטרי של המועמד נשמר בסודיותח. במידה וחניך המגיע למחנה ,או בתקופת שהותו במחנה ,יימצא סובל ממצב נפשי או גופני שאינו מפורט בטופס הרפואי או במכתב ממומחה ,אזי בסמכותה הבלעדית של הנהלת נוע"ם להחזיר את החניך/ה לביתו/ה על חשבון ההורים .ההורים יחויבו במלוא עלות המחנה .מחנה רמה -נוע"ם ונציגיו משוחררים מכל אחריות מכל סוג שהוא הנובעים מן ההיסטוריה הרפואית או הפסיכולוגית או מצב הגופני של החניך/הט. ההורים מתחייבים כי במקרה שהילד/ה נוטל/ת תרופה כלשהי באופן קבוע (ריטלין ,תרופות למחלות כרוניות וכדומה ובמיוחד תרופות המשפרות את יכולת הריכוז) הילד ימשיך ליטול את התרופות כסדרן גם בתקופת המחנה כולה. הפסקה יזומה של מתן התרופה לילד תהווה עילה להרחקתו המיידית של החניך מן המחנה . ההורים יישאו בכל ההוצאות הכרוכות בשליחת הילד הבית
*
מאשר/ת
לא מאשר/ת
מאשר/ת בחתימתי כל הנאמר בטופס זה
שליחה
Should be Empty: