Doy mi consentimiento y autorización para el tratamiento de salud mental necesario por parte de Hands of Hope Texas, (HOH TEXAS) incluyendo servicios psicosociales y/o psiquiatría para mi bienestar. Soy consciente de que puedo comunicarme con Hands of Hope Texas si tengo alguna pregunta o inquietud y estoy de acuerdo con la siguiente información:

1. Divulgación de Información: Entiendo que la información proporcionada al staff de Hands of Hope Texas y mis récords médicos es confidencial y no se divulgará a ninguna agencia o persona no autorizada sin mi consentimiento. Entiendo que la ley federal requiere que los servicios proporcionados pueden permanecer confidenciales si así se solicita lo que significa que no se me divulgara cierta información si yo lo solicito.
2. Servicios: Hand of Hope Texas brinda a) Servicios de consejería individual, familiar, terapia en grupo para niños, adolescentes y adultos que ayudan al crecimiento, desarrollo, responsabilidades personales y toma de decisiones; b) Crear actividades que promuevan el desarrollo saludable del cliente y su familia; c) Evaluación y tratamiento psiquiátrico para manejo de medicamento; d) Servicios de rehabilitación y relacionados a abuso de sustancias. Entiendo que existen riesgos relacionados a: el proceso de consejería que incluye el descubrimiento de problemas personales no antes conocidos y efectos secundarios de medicamentos prescritos entre otros.
3. Beneficios: Los servicios de salud mental pueden ayudar a incrementar el estado de ánimo, la energía y relaciones personales del cliente, a mejorar el comportamiento y poder completar metas personales del cliente. Hands of Hope se reserva el derecho de negarse a llenar formularios externos como: discapacidad, desempleo, FMLA, apoyo emocional para animales, viajes, y beneficios legales como divorcios, custodias, demandas o cualquier otro beneficio legal. HOH TEXAS se reserva el derecho de descontinuar los servicios profesionales a un cliente activo, el cliente será notificado y se le proveerá una orden de referencia para la continuación de su tratamiento.
4. Autorización de Facturación: Hands of Hope facturara por los servicios proveídos. Los servicios serán facturados al plan de seguro médico y se llenara el formulario con la autorización de facturar al seguro médico y acepto proporcionar copias del seguro médico como Medicaid, CHIP, seguro médico privado. Si no tengo seguro médico seré responsable por pagar los servicios proveídos por Hands of Hope.

Este consentimiento estará vigente por (1) año a menos que lo revoque por escrito antes. Entiendo que es mi responsabilidad notificar a Hands of Hope sobre cambios en el plan de seguro médico. He leído y entiendo los elementos anteriores. Y al firmar a continuación, acepto los servicios continuos proporcionados por el personal del HOH TEXAS para mí, según sea necesario.

Designo a la siguiente persona para que esté presente en mis citas o reciba información sobre mi atención médica. Entiendo que esta persona podrá asistir a mis citas y tendrá una vigencia de (1) año a menos que la revoque por escrito previamente.

Lo siguiente especifica sus derechos sobre esta autorización bajo la Ley de Responsabilidad y Portabilidad de Seguros de Salud de 1996, según enmendada periódicamente ("HIPAA")

1. Informe a su profesional de salud mental si no comprende esta autorización y se la explicarán
2. Tiene derecho a revocar o cancelar esta autorización en cualquier momento, excepto: (a) en la medida en que la información ya se haya compartido en base a esta autorización; o (b) esta autorización se obtuvo como condición para obtener cobertura de seguro. Para revocar o cancelar esta autorización, debe enviar su solicitud por escrito a su profesional de salud mental y su compañía de seguros, si corresponde.
3. Puede negarse a firmar esta autorización. Su negativa a firmar afectará su capacidad para obtener tratamiento, realizar pagos o afectar su elegibilidad para recibir beneficios. Si se niega a firmar esta autorización y se encuentra en un programa de tratamiento relacionado con la investigación, o ha autorizado a su proveedor a revelar información sobre usted a un tercero, su proveedor tiene el derecho de decidir no tratarlo o aceptarlo como cliente en su práctica.
4. Una vez que la información sobre usted abandona esta oficina de acuerdo con los términos de esta autorización, esta oficina no tiene control sobre cómo será utilizada por el destinatario. Debe tener en cuenta que en ese momento su información ya no estará protegida por HIPAA.
5. Instrucciones especiales para completar esta autorización para el uso y divulgación de las notas de psicoterapia. HIPAA proporciona protecciones especiales a ciertos registros médicos conocidos como “Notas de psicoterapia”. Todas las notas de psicoterapia registradas en cualquier medio (es decir, papel, electrónicas) por un profesional de salud mental (como un terapista o psiquiatra) deben ser guardadas por el autor y archivadas por separado. del resto de los registros médicos del cliente para mantener un mayor nivel de protección. Las “Notas de psicoterapia” se definen en HIPAA como notas registradas por un proveedor de atención médica que es un profesional de la salud mental que documenta o analiza el contenido de la conversación durante una sesión de asesoramiento privado o una sesión de asesoramiento grupal, conjunta o familiar y que son independientes del resto de los registros médicos del individuo. Se excluyen de la definición de “Notas de psicoterapia” las siguientes: (a) prescripción y monitoreo de medicamentos, (b) horarios de inicio y finalización de la sesión de asesoramiento, (c) las modalidades y frecuencias del tratamiento proporcionado, (d) los resultados de las pruebas clínicas, y (e) cualquier resumen de: diagnóstico, estado funcional, plan de tratamiento, síntomas, pronóstico y progreso hasta la fecha. Para que un proveedor médico publique “Notas de psicoterapia” a un tercero, el cliente que es sujeto de las notas de psicoterapia debe firmar otra autorización para permitir específicamente la publicación de las notas de psicoterapia. Dicha autorización debe estar separada de una autorización para divulgar otros registros médicos.

ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN DE SALUD MENTAL SOBRE USTED Y CÓMO PUEDE ACCEDER A ESTA INFORMACIÓN.

Toda la información que describe su tratamiento de salud mental y los servicios de atención médica relacionados ("información de salud mental") es personal, y estamos comprometidos a proteger la privacidad de la información de salud mental y personal que nos  divulga.
La ley nos exige mantener la confidencialidad de la información que lo identifica a usted y la atención que recibe. Cuando divulgamos información a otras personas y empresas para que nos presten servicios, también les exigimos que protejan su privacidad. Este aviso se aplica a su consejero, psicoterapeuta, psiquiátrico y otros profesionales de atención médica que le brindan atención. También debemos proporcionar ciertas protecciones para la información relacionada con su diagnóstico y tratamiento médico, incluido el VIH/SIDA, y la información sobre el abuso de alcohol y otras sustancias. Estamos obligados a enviarle este aviso sobre nuestras prácticas de privacidad, sus derechos y nuestras responsabilidades legales.
PODEMOS USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN DE SALUD MENTAL:
Para tratamiento, por ejemplo. Podemos proporcionar información sobre su condición psicológica a otros proveedores de atención médica para facilitar su tratamiento, referencias o consultas.
Para pagos, por ejemplo, podemos contactar a su aseguradora para verificar qué beneficios es elegible, para obtener autorización previa y para recibir el pago de su compañía de seguros.
Para citas y servicios para recordarle una cita o informarle sobre alternativas de tratamiento o beneficios o servicios relacionados con la salud.
CON SU AUTORIZACIÓN ESCRITA, podemos usar o divulgar información de salud mental para fines no descritos en este aviso solo con su autorización por escrito.
PODEMOS USAR SU INFORMACIÓN DE SALUD MENTAL PARA OTROS FINES SIN SU AUTORIZACIÓN ESCRITA
Según lo REQUIERE LA LEY cuando así lo exijan o autoricen otras leyes, como la denuncia de abuso infantil, abuso de ancianos o abuso de adultos dependientes.
Para ACTIVIDADES DE SUPERVISIÓN DE SALUD a agencias gubernamentales, de licencias, de auditoría y de acreditación, según lo autorice o exija la ley, incluidas las auditorías; investigaciones civiles, administrativas o penales; licencia o acciones disciplinarias; y monitoreo del cumplimiento de la ley.
En PROCEDIMIENTOS JUDICIALES en respuesta a órdenes judiciales / administrativas, citaciones, solicitud de descubrimiento u otro proceso legal.
A LAS AUTORIDADES DE SALUD PÚBLICA para prevenir o controlar enfermedades transmisibles, lesiones o discapacidades, o garantizar la seguridad de las drogas y los dispositivos médicos.
PARA APLICAR LA LEY, por ejemplo, para ayudar en un proceso de hospitalización involuntaria.
AL ESTADO LEGISLATIVO EL SENADO O LA ASAMBLEA REGLAS COMITÉS para investigaciones legislativas.
PARA FINES DE INVESTIGACIÓN sujeto a un proceso de revisión especial y los requisitos de confidencialidad de las leyes estatales y federales.
PARA PREVENIR UNA AMENAZA GRAVE A LA SALUD O LA SEGURIDAD de un individuo. Podemos notificar a la persona, decirle a alguien que podría evitar el daño o informar a los funcionarios encargados de hacer cumplir la ley.
PARA PROTEGER A DETERMINADOS OFICIALES ELECTIVOS, incluido el presidente, notificando a los agentes de la ley sobre posibles daños.

Autorización y Firma
Entiendo que mi información de salud está protegida y es confidencial, como se describe en mis instrucciones anteriores. Entiendo que la información está protegida por ley y que el uso/divulgación se realizará de acuerdo con mis instrucciones. El destinatario puede volver a divulgar la información que se utiliza y/o divulga de conformidad, a menos que el destinatario esté cubierto por las leyes estatales que limitan el uso o divulgación de mi información de salud protegida.

Yo reconozco que he recibido y leído los avisos de prácticas de privacidad con mis derechos, responsabilidades y obligaciones por parte de Hands of Hope TEXAS, LLC. Estoy consciente de que si tengo alguna duda con respecto a las prácticas de privacidad y la ley HIPAA me contactare con la oficina de Hands of Hope.

Información de Salud Protegida: Hands of Hope TEXAS, LLC. Tiene una política de procedimiento para el cliente que cree que la información en su récord medico es incorrecto o incompleto y desea que la información sea modificada o cambiada y entiendo esta política y mis derechos bajo la ley de HIPAA.

Ley HIPAA: Hands of Hope TEXAS, LLC. Está de acuerdo en seguir los lineamientos federales y estatales de la ley HIPAA y no usara ni divulgara la información clínica del cliente por ninguna razón que no sea necesaria para el beneficio del tratamiento del cliente.

Yo escojo a Hands of Hope TEXAS, LLC. Localizado en 13140 Coit Rd Ste. 200, Dallas, TX 75240 y certifico que: a) e escogido libremente este lugar para que mi hijo/a reciba servicios de salud mental; b) entiendo que tengo el derecho de escoger al proveedor de mi elección; c) entiendo que tengo el derecho de cambiar de proveedor en cualquier momento bajo cualquier circunstancia; d) certifico que he leído los derechos y responsabilidades del cliente y la política de confidencialidad y seguridad de récords médicos sobre los servicios que me proporcionen.

Evaluación Individual de 60 minutos $175 dólares.

Sesión Individual de 60 minutos $125 dólares.

Evaluación Psiquiátrica de 60 minutos $175 dólares.

Manejo de medicamento de 20 minutos $150 dólares.

Evaluación para proceso de Inmigración $1,200 dólares.

Sesión Familiar 90 minutos $180 dólares.

Se cobrará una cantidad adicional de $15 dólares por cada 15 minutos extra. Y una cantidad de $25 dólares por cita perdida o no cancelada con periodo de 24 horas de anticipación.

Nuestro personal está disponible para reunirse con los clientes a través de Telesalud mediante videoconferencia. Tenga en cuenta que la confidencialidad y las excepciones a la misma que se han descrito en este Consentimiento de Servicios de Hands of Hope Texas, LLC también se adhiere a los servicios de Telesalud.
Este consentimiento informado para recibir servicios de Telesalud contiene información centrada en servicios de psicoterapia y psiquiatría que utilizan el teléfono o Internet. Por favor lea detenidamente.

Beneficios y riesgos de servicios por Telesalud
Telesalud se refiere a la prestación de servicios de psicoterapia y psiquiatría a distancia utilizando tecnología de telecomunicaciones a través de videoconferencia. Uno de los beneficios de Telesalud es que el cliente y el profesional pueden prestar servicios sin estar en la misma ubicación física. La Telesalud, sin embargo, requiere
buena conexión técnica de ambas partes para ser útil. Aunque existen beneficios de Telesalud, existen algunas diferencias entre los servicios en persona, así como también algunos riesgos. Por ejemplo:

Riesgo de confidencialidad: Debido a que la sesión de Telesalud se lleva a cabo fuera de la oficina privada del profesional, existe la posibilidad de que otras personas escuchen por casualidad las sesiones si el cliente no está en un lugar privado durante la sesión. El profesional tomará medidas razonables para asegurar la privacidad del cliente. Es importante que el cliente encuentre un lugar privado para la sesión donde no habrá interrupciones. También es importante que el cliente proteja la privacidad de la sesión a través del teléfono celular u otro dispositivo electrónico. El cliente debe participar en la sesión solo mientras se encuentre en una habitación o área donde otras personas no estén presentes y no puedan escuchar la conversación. Sugerimos encarecidamente que solo se comunique a través de un dispositivo que sepa que es seguro y sea tecnológicamente seguro (por ejemplo, tiene un “firewall”, un software antivirus instalado, está protegido con contraseña, no accede a Internet a través de una red pública inalámbrica, etc.) durante una sesión con un cliente, el profesional realizará todos los esfuerzos razonables para asegurar la privacidad del cliente en el espacio en el que presta servicios, así como en el dispositivo que se utiliza para proporcionar el servicio.

Problemas relacionados con la tecnología: Hay muchas maneras en que los problemas tecnológicos pueden afectar los servicios de Telesalud. Por ejemplo, puede haber dificultades con el hardware, el software, el equipo y/o los servicios prestados por un tercero que pueden provocar interrupciones del servicio; la tecnología puede dejar de funcionar durante una sesión; otras personas podrían tener acceso a la conversación privada; podrían ser accedidos por personas o empresas no autorizadas. Hands of Hope Texas, LLC está tomando todas las medidas razonables para asegurar la confidencialidad de la información del cliente en los dispositivos y sistemas utilizados por HOH para proporcionar servicios; lea la Sección de confidencialidad a continuación para obtener información adicional.

Manejo e intervención de crisis: El profesional no participará en Telesalud con clientes que actualmente están en crisis y que requieren altos niveles de apoyo e intervención. Antes de participar en Telesalud, el cliente y el profesional desarrollarán un plan de acción ante emergencias para abordar posibles situaciones de crisis que puedan surgir durante el uso de Telesalud. El profesional determinara si un cliente está en crisis utilizando su conocimiento profesional para evaluar la circunstancia general presentada.

Comunicaciones electrónicas: El cliente y el profesional decidirán juntos qué tipo de servicio de Telesalud van a utilizar. El cliente quizá deba tener ciertos sistemas de computadora o teléfono celular para usar los servicios de Telesalud.

Confidencialidad: El profesional tiene la responsabilidad legal y ética de hacer los mejores esfuerzos para proteger todas las comunicaciones que forman parte de los servicios de Telesalud. Sin embargo, el uso de la tecnología para comunicaciones electrónicas es tal que el profesional no puede garantizar que las comunicaciones se mantendrán confidenciales o que otras personas no puedan acceder a ellas. El profesional tratara de utilizar métodos de codificación firewalls y sistemas de respaldo para ayudar a mantener la información del cliente en privado, pero existe el riesgo de que la comunicación electrónica sea comprometida, no segura o que otras personas puedan acceder a ella. El cliente también debe tomar medidas responsables para garantizar la seguridad de las comunicaciones (por ejemplo, solo usando redes seguras para sesiones de Telesalud y tener contraseña para proteger el dispositivo que usa para Telesalud).

Emergencias y Tecnología: Si la sesión se interrumpe por algún motivo, como un fallo de conexión, y el cliente tiene una emergencia, no llame a su clínico; llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. Si la sesión se interrumpe y el cliente no tiene una emergencia, desconéctese de la sesión y el profesional esperará dos (2) minutos y luego lo contactará nuevamente a través de la plataforma de Telesalud en la que acordamos llevar a cabo la terapia.

Grabaciones: Las sesiones de Telesalud no serán grabada de ninguna manera. Sin embargo, al igual que con una sesión en persona, HOH creará un registro para documentar la sesión, que formará parte permanente del archivo del cliente.

Consentimiento informado

Entiendo que esto es una modificación a mi consentimiento previamente firmado para el tratamiento - Consentimiento de HOH para recibir Servicios y por el presente doy mi consentimiento para la prestación de servicios.

Si tengo una crisis, Hands of Hope TEXAS LLC, tiene que ser notificado inmediatamente. Si la crisis ocurre en horas no laborales, fines de semana o días feriados debe de llamar al 911. Entienda de que conductas de crisis pueden ser:

1. Agresión física.
2. Amenazas verbales.
3. Autolesiones,
4. Destrucción de propiedad

Plan de Crisis

En caso de crisis por favor haga lo siguiente:

1. Trate de mantener la calma.
2. En caso de emergencia que ponga en peligro su vida llame al 911.
3. En caso de crisis de salud mental comuníquese con el número de crisis 988.
4. En caso de crisis menores comuníquese con su LPC o QMHP/CSSP.
5. En caso de no poder comunicarse con su proveedor, comuníquese con nuestra oficina al 469-480-9021.

Entiendo de que los servicios normales de rutina serán atendidos durante horas hábiles incluyendo relleno de medicamentos, cambios de citas, y otras situaciones de no emergencia.

Afirmo que he leído el procedimiento de crisis y emergencia de Hands of Hope Texas,LLC. Y entiendo los pasos que debo seguir en caso de emergencia o crisis. Entiendo que recibiré un plan de crisis personalizado después de la evaluación y tratare de utilizar este plan de crisis para intervención de crisis o emergencia. Le informare a mi terapista o QMHP el día hábil siguiente. Hands of Hope provee asistencia ante cualquier problema o dificultad, pero no podemos ayudar si no somos notificados de los problemas que el cliente experimenta.

Acuerdo de exención de responsabilidad

Entiendo que Hands of Hope Texas, LLC opera para el público como un servicio para brindar asesoramiento y servicios sociales. Entiendo que mi participación en el programa, incluido consejería, terapia familiar, intervenciones conductuales, etc., conllevan la posibilidad de ciertos riesgos, algunos de los cuales pueden no ser razonablemente previsibles. Algunos de estos riesgos pueden incluir, entre otros; 1) recuerdos o problemas reprimidos que pueden causar dolor emocional; 2) suicidio (el riesgo es mayor en las personas cuando empiezan a sentirse mejor; 3) cambios en creencias y comportamientos que pueden cambiar la calidad de las relaciones y que pueden llevar al fin de dichas relaciones o al divorcio.

Al firmar a continuación, declaro que estoy dispuesto a participar en los programas de Salud Mental de HOHTX y acepto liberar, indemnizar y eximir de responsabilidad a HOHTX, así como a sus empleados, agentes, representantes, sucesores, etc., de cualquier pérdida, reclamo o robo, demandas, responsabilidades, causas de acción o gastos, conocidos o desconocidos, que surjan de mi participación en las actividades del programa. Además, reconozco que HOHTX no es responsable de ningún riesgo de pérdida de propiedad, daños de propiedad o lesiones personales, incluida la muerte, que puedan sufrirse debido a la participación en el programa y sus actividades.

En Hands of Hope TEXAS, LLC. Proveemos una comunicación abierta y productiva entre los clientes y el personal; sin embargo, reconocemos que a veces se producen faltas de comunicación y malentendidos. Cada cliente tiene derecho a expresar sus opiniones y ventilar cualquier queja percibida o real a través de un procedimiento de queja formal.

1. Política: El destinatario tienen derecho a quejarse si cree que han sido tratados incorrectamente. No estarán sujetos a acciones disciplinarias ni a represalias de ningún tipo por presentar quejas.
2. Procedimientos:
   a) El destinatario solicitarán una reunión con el miembro del personal que brinda sus servicios para discutir el problema.
   b) Si el destinatario y el personal no pueden resolver el problema, el destinatario debe solicitar una reunión con el supervisor del miembro del personal (QMHP), quien se reunirá con el destinatario dentro de los tres (3) días.
   c) Si el problema sigue sin resolverse, el destinatario tiene cinco (5) días para presentar una queja formal por escrito y enviarla al gerente de la oficina. Si el destinatario necesita ayuda con la queja escrita, los miembros del personal que no están involucrados están disponibles para ayudar.
   d) El director del programa y el director clínico (si es necesario) se reunirán con el destinatario para intentar resolver el problema. El director del programe y/o el director clínico emitirán una respuesta por escrito al destinatario dentro de los cinco (5) días hábiles.
   e) Si el problema aún no se ha resuelto, se programará una reunión con el director ejecutivo. Posteriormente, se enviará una respuesta formal por escrito al destinatario dentro de los cinco (5) días hábiles.
   f) Si bien el proceso de quejas especificado anteriormente se ha desarrollado como un medio para resolver quejas de manera cooperativa, el destinatario puede en cualquier momento registrar una queja ante las siguientes agencias y buscar ayuda para lograr una resolución:

Llame al Texas Health and Human Services Commission al: 1-866-566-8989
Envié su queja por escrito a:

Texas Health and Human Services Commission
Medicaid/CHIP Health Plan Management (Mail Code H-320)
P.O. Box 85200 4900 N. Lamar, Austin, TX 78708-5200

Otras razones de terminación de tratamiento, alta del cliente o transición de caso pueden incluir, pero no se limitan a las siguientes:

1. El destinatario se mudó y/o se perdió el contacto.
2. El destinatario es admitido a una correccional o a un hogar grupal.
3. El destinatario es internado a una institución de salud mental o centro de enfermería de tratamiento para pacientes hospitalizados a largo plazo.
4. El destinatario no está disponible para los servicios.
5. El destinatario ha fallecido.
6. Cierre administrativo.
7. El beneficiario ya no cumple con los criterios de elegibilidad/Medicaid o seguro médico.
8. El destinatario requiere un nivel de atención más allá de lo que Hands of Hope puede brindar de manera segura.
9. La seguridad del destinatario y/o de otros destinatarios y/o del personal está en riesgo.
10. Se han dispuesto o se han dispuesto sistemas de apoyo que permitan mantener al cliente en un entorno de tratamiento menos restrictivo.
11. El destinatario o tutor ha transferido servicios a otra agencia o proveedor de atención para recibir tratamiento.
12. Incumplimiento con el tratamiento

En caso de que un destinatario sea dado de alta, se seguirán los siguientes procedimientos:

1. El LMHP completará el formulario de alta o baja/planificación de transición
2. Hands of Hope Texas, LLC enviará una carta certificada al cliente confirmando el alta o la transición de los servicios e indicando cualquier información de referencia necesaria.
3. El LMHP hará un seguimiento con el beneficiario dado de alta dentro de las 72 horas posteriores al alta para las altas no planificadas y dentro de los 30 días para las altas/transiciones planificadas.
4. Si la terminación se produjo por comportamiento agresivo/agresivo, LMHP y los miembros autorizados de la familia se reunirán dentro de las 72 horas para discutir las opciones disponibles dentro de la comunidad o el estado.
5. Si el destinatario ha causado daño al personal de Hands of Hope Texas, LLC, el procedimiento es comunicarse de inmediato con las autoridades locales y remover al cliente de las instalaciones. En esta circunstancia, se notificará inmediatamente a la agencia policial y al sistema judicial.
6. Si el destinatario transfiere los servicios a otra agencia o proveedor, Hands of Hope Texas pondrá sus registros a disposición una vez que el destinatario haya firmado el consentimiento apropiado para divulgar información.

Se me ha explicado la política y procedimiento de terminación de tratamiento, cierre de caso y/o transición y entiendo las razones por las que se me puede dar de baja de los servicios.