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Herzlich Willkommen bei unserem Terminbuchungs-Formular.
Bitte klicken Sie sich durch den digitalen Fragebogen, um direkt einen Termin zu vereinbaren.
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1
Für wen möchten Sie einen Termin vereinbaren?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Für mich selbst (Frau)
Für mich selbst (Mann)
Für mich als werdende(r) Mutter & Vater
Für frisch gebackene Eltern mit Neugeborenem
Eltern mit Kleinkind
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2
Was ist der Hauptgrund, weshalb Sie eine therapeutische Unterstützung brauchen?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Mehrfeldauswahl möglich
Undefinierbare Angstzustände
Überforderung im beruflichen Kontext & Stress
Persönliche Entwicklung
Lebensübergänge zB. Elternschaft oder Wochenbettdepression
Familiäre Probleme mit dem Neugeborenen
Unerfüllter Kinderwunsch
Sonstige
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3
Welche konkreten Herausforderungen haben Sie mit Ihrem Neugeborenen oder Kleinkind?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Mehrfeldauswahl möglich
Schreikind
Entwicklungsstörungen
Aggression des Kindes
Schlafstörungen
Sonstige
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4
Bitte beschreiben Sie Ihre Herausforderungen konkreter?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
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5
Haben Sie oder Ihr Kind Psychotherapieerfahrung?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
NEIN
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6
Welche Erfahrungen haben Sie oder Ihr Kind im Bereich der Psychotherapie?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Mit einem anderen Therapeuten gearbeitet
Mit mehreren anderen Therapeuten gearbeitet
Klinikaufenthalt(e)
Therapie und Klinikaufenthalt(e)
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7
In welcher Klinik waren Sie stationiert?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
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8
Mit welchem Ergebnis sind Sie hier raus gegangen?
Abbruch der Zusammenarbeit
Keine Veränderung / Besserung
Leichte Veränderung / Besserung
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9
Nehmen Sie Medikamente?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
JA
NEIN
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10
Wie lautet Ihr vollständiger Name?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Vorname
Nachname
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11
Unter welcher E-Mail Adresse sind Sie am Besten zu erreichen?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
beispiel@beispiel.de
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12
Unter welcher Telefonnummer erreichen wir Sie tagsüber am Besten?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Vorwahl
Telefonnummer
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13
Möchten Sie einen Termin in meiner Praxis in Karlsruhe oder Zürich vereinbaren?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Die genaue Praxisadresse beider Praxen finden Sie auf meiner Webseite.
KARLSRUHE
ZÜRICH
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14
Vereinbaren Sie hier Ihren Wunschtermin in Karlsruhe:
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Falls notwendig bitte ganz nach unten scrollen.
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15
Vereinbaren Sie hier Ihren Wunschtermin in Zürich:
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Falls notwendig bitte ganz nach unten scrollen.
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16
Einwilligung in Verarbeitung personenbezogener Daten
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Dies ist ein Pflichtfeld.
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