INSCRIPCIÓ COLÒNIES 2022 ESPLAI SANT JORDI

FITXA D'INSCRIPCIÓ COLÒNIES ESPLAI SANT JORDI
Afegiu una imatge del/de la Participant

Buscar archivos

Cancelof
Any al que fa referència aquesta inscripció: Colònies 20 any*
DADES DEL/DE LA PARTICIPANT
Nom*
Cognoms*
Data de Naixement*

DíaMesAño
Data
Edat que tindrà el primer dia de colònies*
Escola*
Curs escolar que està cursant*
Telèfon del/de la participant (si en té)
Email del/de la participant (si en té)
exemple@exemple.com
Adreça*

Adreça

Dirección de la calle Línea 2

Població

Codi Postal
Número
Escala
Pis
Porta
Telèfon de localització*
Número de telèfon al que hauriem de trucar per poder localitzar-vos, durant les colònies
N° germans/es*
Quantitat de germans/es, comptant al/a la participant
Lloc
ICS/CAT SALUT*
Dada identificativa que hi ha a la targeta d'ICS/CAT SALUT
DADES DELS FAMILIARS (TUTORS/ES LEGALS)
Nom i Cognoms persona 1*
Telèfon persona 1*
E mail persona 1*
exemple@exemple.com
Nom i Cognoms persona 2
Telèfon persona 2
E mail persona 2
exemple@exemple.com
A quin(s) correu(s) voleu rebre les informacions de les activitats d'esplai?*

Al correu de la persona 1Al correu de la persona 2
FITXA DE SALUT
Pateix alguna malaltia? (al lérgia, asma, epilèpsia, problemes derivats d'intervencions quirúrgiques, etc.)
Té problemes amb la vista i l'oïda?*

SÍNoOther
Té alguna disminució*

SíNoSí, FísicaSí, PsíquicaSí, SensorialOther
Té alguna dificultat motriu?*

SÍNoOther
Es fatiga fàcilment?*

SÍNo
És hàbil?*

SÍNo
Es mareja fàcilment?*

SÍNo
Sap nedar?*

SÍNo
Dorm bé?*

SÍNo
Té insomni?*

SÍNo
Quantes hores dorm normalment?*
Té problemes d'enuresi?*

SiNoNocturnDiürn
Menja*

De totAlgunes coses
Quant menja?*

MoltPoc
Emmalalteix amb freqüència?*

SíNoOther
Pren alguna medicació especial*

SíNo
(En cas afirmatiu i en el cas que el participant requereixi el tractament durant l’activitat, caldrà que ens autoritzeu a administrar medicaments específics.)
Segueix algun règim especial?*

SíNoOther
Porta plantilles?*

SíNo
Porta ortodòncia?*

SíNo
Té algun transtorn del son?*

SÍNoOther
Observacions (indiqueu aquí aquells aspectes que calgui informar i que no hagueu vist tractats en les preguntes anteriors)
AUTORITZACIÓ
En/na Nom i cogoms tutor/a 1 *amb DNI Dni tutor/a 1* com a tutor/a legal i en/na Nom i cognoms tutor/a 2 amb DNI Dni tutor/a 2 com a tutor/a legal d'en/na Nom i cognoms infant*- l'autoritza a participar a les colònies d’estiu organitzades per l’AJ Esplai Sant Jordi del Coll-Vallcarca amb NIF G66870254 que tindran lloc a la casa de colònies Colònies Mas la Cadamont del 19 al 28 de Juliol de 2025
Signatura*
Fa extensiva aquesta AUTORITZACIÓ a (marqueu els quadrats que autoritzeu):
que l’infant pugui ser atès en les decisions medicoquirúrgiques que fos necessari adoptar en casd'extrema urgència i sota la direcció facultativa adequada
Signatura*
Els monitor/es de l’AJ Esplai Sant Jordi per tal que, en cas de necessitat, administrin a l’infant AFTERBITEEls monitor/es de l’AJ Esplai Sant Jordi per tal que, en cas de necessitat, administrin a l’infant TROMBOCIDEls monitor/es de l’AJ Esplai Sant Jordi per tal que, en cas de necessitat, administrin a l’infant CRISTALMINAEls monitor/es de l’AJ Esplai Sant Jordi per tal que, en cas de necessitat, administrin a l’infant APIRETALEls monitor/es de l’AJ Esplai Sant Jordi per tal que, en cas de necessitat, administrin a l’infant PARACETAMOL (només per al grup de Raikus)
Signatura*
que l’infant pugui ser traslladat amb el vehicle que es consideri oportú, acompanyat d’un monitor/a.
Signatura*
que l’infant pugui marxar sol/a a casa un cop finalitzada l’activitat.
Signatura*
I alhora, DEMANO I AUTORITZO al “Responsable del tractament” per a què tracti tota la informació facilitada i la que s’elabori posteriorment del participant, en les condicions que consten en el present formulari.*
Signatura*
Així com també, atès que el dret a la pròpia imatge és reconegut dins l’article 18.1 de la Constitució i està regulat per la Llei 5/1982, de 5 de maig, sobre el dret a l’honor, a la intimitat personal i familiar i a la pròpia imatge, l’AJ Esplai Sant Jordi demana el consentiment als tutors legals per la publicació de fotografies on l’infant aparegui clarament identificable. La signatura d’aquest document AUTORITZA al personal i responsables de l’AJ Esplai Sant Jordi del Coll-Vallcarca a realitzar i publicar les imatges del participant en els seus mitjans propis: pàgina web i perfils de xarxes socials.
Signatura*
I perquè així consti als efectes oportuns, signo la present autorització a
Ciutat on estas omplint aquest formulari*
Dia en que estas omplint aquest formulari*
Mes en que estas omplint aquest formulari*
Any en que estas omplint aquest formulari*
Signatura tutor/a 1*
Signatura tutor/a 2

Clear
IMPORTANT: per inscriure’s cal adjuntar la fotocòpia del carnet de vacunes i la de la targeta sanitària.
Fotocòpia del carnet de vacunació

Buscar archivos

Cancelof
Targeta sanitària

Buscar archivos

Cancelof
Alimentació
Segueix alguna dieta especial? (Veganisme, vegeterianisme,...)
En cas que sigui vegetarià/na, especifica quins aliments SÍ pot menjar (ous, làctics, peix...)
Hi ha algun aliment que no pugui menjar per al·lèrgia o intolerància?
Per esmorzar beu...*

SucLlet vegetal (d'avena)Llet de vacaOther
Hi ha alguna cosa relacionada amb l'alimentació que creguis que necessitem saber?
Pagament i altres qüestions
Vols comprar alguna peça de merxandatge de l'esplai?

Si, el foulard - Preu 7€Si, la samarreta - Preu 8€Si, la dessuadora - Preu 15€
Per poder finalitzar la inscripció, cal que feu el pagament de la totalitat/100€ de la quota de colònies. Aquesta és de 250€ per infants que venen durant el curs i 300€ altrament

Si heu marcat que voleu comprar la dessuadora, la samarreta o el foulard de l'esplai, en el primer pagament de la quota haureu d'efectuar el pagament de les peces de roba sol·licitades. El primer dia de colònies us deixarem emprovar talles perquè us emporteu la que més us agradi

Els pagaments els podeu fer en efectiu o transferència a ES15 2100 0874 4202 0039 2633.

Si heu fet el pagament per transferència, agrairiem que adjunteu el justificant del pagament a continuació. En cas que sol·liciteu beca agrairiem que adjuntéssiu el resguard de sol·licitud d ela beca
Sol·licitareu beca a la campanya de vacances*

SiNo
Comprovant de pagament o resguard de sol·licitud de beca

Buscar archivos

Cancelof
No et perdis res! Segueix-nos!
*PROTECCIÓ DE DADES: D’acord amb la Llei orgànica 3/2018, de 5 de desembre, de protecció de dades personals i garantia dels drets digitals.”, publicada al BOE núm. 294, el 6/12/2018, us comuniquem que les vostres dades seran incorporades a un fitxer de l’AJ Esplai Sant Jordi, amb la finalitat de de gestionar i donar compliment de les finalitats de l’entitat, realitzar tasques administratives i enviar informació tècnica que pugui ser del vostre interès. La signatura d’aquest document AUTORITZA al personal i responsables de l’AJ Esplai Sant Jordi del Coll-Vallcarca per a què tracti tota la informació facilitada i la que s’elabori posteriorment. En qualsevol cas, podeu exercir els vostres drets d’accés, rectificació, oposició o cancel·lació de la cessió de les vostres dades de caràcter personal mitjançant un correu electrònic a esplaisantjordi@esplaisantjordi.org. o dirigintvos al C./Torrent del Remei nº2-10, Barcelona
Should be Empty:

FITXA D'INSCRIPCIÓ COLÒNIES ESPLAI SANT JORDI

DADES DEL/DE LA PARTICIPANT

DADES DELS FAMILIARS (TUTORS/ES LEGALS)

FITXA DE SALUT

AUTORITZACIÓ

Alimentació

Pagament i altres qüestions