Imię i nazwisko
*
Numer telefonu
*
E-mail
Rodzaj szkody
*
Wybierz
Pojazd
Zdrowie
Nieruchomość
Marka i model pojazdu poszkodowanego
*
Kopia wartości marka i model
Marka i model
*
Rejestracja pojazdu
*
Rocznik pojazdu
*
Typ ubezpieczenia
*
Wybierz
OC
AC
Autoszyba
Data zdarzenia
-
Miesiąc
-
Dzień
Rok
Miejsce wystąpienia szkody
*
Wybierz
Wewnątrz budynku
Poza budynkiem
Cała nieruchomość
Inne
Ilość uszkodzonych pomieszczeń
*
Wybierz
1
2
3
4
Opisz szkodę w 1 pomieszczeniu
Rodzaj uszkodzonego pomieszczenia
*
Wybierz
Kuchnia
Łazienka
Salon
Sypialnia
Piwnica
Poddasze
Garaż
Inne
Wymiary uszkodzonego pomieszczenia (m)
*
Rozmiar szkody w pomieszczeniu (m)
Opisz szkodę w pomieszczeniu
*
Opisz szkodę w 2 pomieszczeniu
Rodzaj uszkodzonego pomieszczenia
*
Wybierz
Kuchnia
Łazienka
Salon
Sypialnia
Piwnica
Poddasze
Garaż
Inne
Wymiary uszkodzonego pomieszczenia (m)
*
Rozmiar szkody w pomieszczeniu (m)
Opisz szkodę w pomieszczeniu
Opisz szkodę w 3 pomieszczeniu
Rodzaj uszkodzonego pomieszczenia
*
Wybierz
Kuchnia
Łazienka
Salon
Sypialnia
Piwnica
Poddasze
Garaż
Inne
Wymiary uszkodzonego pomieszczenia (m)
*
Rozmiar szkody w pomieszczeniu (m)
Opisz szkodę w pomieszczeniu
*
Opisz szkodę w 4 pomieszczeniu
Rodzaj uszkodzonego pomieszczenia
*
Wybierz
Kuchnia
Łazienka
Salon
Sypialnia
Piwnica
Poddasze
Garaż
Inne
Wymiary uszkodzonego pomieszczenia (m)
*
Rozmiar szkody w pomieszczeniu (m)
Opisz szkodę w pomieszczeniu
*
Szkoda poza budynkiem
Opisz dokładnie zaistniałą szkodę
*
Szkoda na całej nieruchomości
Opisz dokładnie zaistniałą szkodę
*
Zdjęcia szkody
Przeglądaj Pliki
Przeciągnij i upuść pliki tutaj
Wybierz plik
Cancel
of
Opis szkody
Preferowana data i godzina telefonu konsultanta. Jeśli postawisz poniższe pole puste, nasz konsultant skontaktuje się najszybciej jak będzie to możliwe.
Potwierdzenie wysyłki zgłoszenia
*
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
*
Wyrażam zgodę na otrzymywanie telefonicznych połączeń przychodzących, wiadomości tekstowych oraz zapoznałem się z polityką prywatności.
Wyślij formularz
Should be Empty: