Formularz www

Imię*
Nazwisko*
Numer telefonu*
E-mail
Rodzaj szkody*
Marka i model pojazdu poszkodowanego*
Kopia wartości marka i model
Marka i model*
Rejestracja pojazdu*
Rocznik pojazdu*
Typ ubezpieczenia*
Data zdarzenia

MiesiącDzieńRok
Miejsce wystąpienia szkody*
Ilość uszkodzonych pomieszczeń*
Opisz szkodę w 1 pomieszczeniu
Rodzaj uszkodzonego pomieszczenia*
Wymiary uszkodzonego pomieszczenia (m)*
Rozmiar szkody w pomieszczeniu (m)
Opisz szkodę w pomieszczeniu*
Opisz szkodę w 2 pomieszczeniu
Rodzaj uszkodzonego pomieszczenia*
Wymiary uszkodzonego pomieszczenia (m)*
Rozmiar szkody w pomieszczeniu (m)
Opisz szkodę w pomieszczeniu
Opisz szkodę w 3 pomieszczeniu
Rodzaj uszkodzonego pomieszczenia*
Wymiary uszkodzonego pomieszczenia (m)*
Rozmiar szkody w pomieszczeniu (m)
Opisz szkodę w pomieszczeniu*
Opisz szkodę w 4 pomieszczeniu
Rodzaj uszkodzonego pomieszczenia*
Wymiary uszkodzonego pomieszczenia (m)*
Rozmiar szkody w pomieszczeniu (m)
Opisz szkodę w pomieszczeniu*
Szkoda poza budynkiem
Opisz dokładnie zaistniałą szkodę*
Szkoda na całej nieruchomości
Opisz dokładnie zaistniałą szkodę*
Zdjęcia szkody

Cancelof
Jak doszło do zdarzenia
Opis uszkodzeń
Opis uszczerbku na zdrowiu
Preferowana data i godzina telefonu konsultanta. Jeśli postawisz poniższe pole puste, nasz konsultant skontaktuje się najszybciej jak będzie to możliwe.
Potwierdzenie wysyłki zgłoszenia*
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych*

Wyrażam zgodę na otrzymywanie telefonicznych połączeń przychodzących, wiadomości tekstowych oraz zapoznałem się z polityką prywatności.
Should be Empty:

Opisz szkodę w 1 pomieszczeniu

Opisz szkodę w 2 pomieszczeniu

Opisz szkodę w 3 pomieszczeniu

Opisz szkodę w 4 pomieszczeniu

Szkoda poza budynkiem

Szkoda na całej nieruchomości