Language
Nederlands
Français
Aanmelding inzamelpunt BCG-dopjesactie
Soort inzamelpunt
*
Selecteer
Publiek (met vermelding op de website)
Privé
Type
*
Selecteer
Particulier
Bedrijf
Winkel
School
Recyclagepark
Dierenarts / Dierenziekenhuis
Hotel / Restaurant / Bar
Zorginstelling
Anders
E-mail
*
voorbeeld@voorbeeld.com
Naam organisatie
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Adres
*
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats
Staat / Provincie
Postcode
Contactnummer GSM
Contactnummer vaste lijn
Extra informatie of andere vragen?
Wilt u onze maandelijkse nieuwsbrief ontvangen?
Ja
Nee
Wilt u ons driemaandelijks tijdschrift 'Flash' digitaal ontvangen?
Ja
Nee
Website informatie
Vul onderstaande velden zorgvuldig in om aan te geven welke informatie we op onze website mogen plaatsen. Er moet ten minste 1 contactmanier ingegeven worden.
Locatie indicatie - Hoe wil u op onze website vermeld staan?
Postcode - uw adres wordt niet weergegeven, we vermelden enkel uw postcode. Zo moeten nieuwe spaarders steeds even contact opnemen.
Adresgegevens - uw adres wordt wel weergegeven. Let op: hierdoor kunnen er op ieder moment dopjes neergezet worden.
Contactnummer 1
Contactnummer 2
E-mail
Website URL
Andere informatie, openingsuren, instructies,...
In welke talen mogen dopjesspaarders contact met u opnemen?
Nederlands
Frans
Engels
Duits
Versturen
Should be Empty: