SOLICITUD DE ESTUDIANTE PARA ADMISIÓN EN UN PROGRAMA ACADÉMICO DE PREGRADO CUBANO (Moneris)

INFORMACIÓN Y PREFERENCIAS DEL SOLICITANTE:

Nombre completo del solicitante*

PrefijoNombreApellido

Género*

País de nacimiento*

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Country

Nombre de la madre*

Nombre del padre*

Dirección completa*

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País

Número de teléfono*

Correo electrónico*

Fecha de nacimiento*

MesDíaAño

Ciudadanía*

Número de pasaporte*

Fecha de emisión del pasaporte*

MesDíaAño

Fecha de vencimiento del pasaporte*

MesDíaAño

Ocupación actual*

ACADEMIC BACKGROUND:

Institución que certificó tus estudios*

Fecha de graduación (preuniversitaria/secundaria o equivalente)*

MesDíaAño

DETALLES DEL PROGRAMA ACADÉMICO SOLICITADO

Programa Solicitado*

¿El español es su lengua materna?*

PERSONA DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA

Nombre Completo

Relación*

Correo electrónico

Número de teléfono

Dirección completa*

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Country

PREFERENCIA DE ALOJAMIENTO

Nota: El alojamiento en una residencia universitaria es obligatorio para el primer año de un programa de pregrado en cualquier especialidad médica. Aquellos que comienzan un programa de pregrado deben elegir una de las siguientes dos opciones:
1- Residencia Universitaria en Cojímar (para estudiantes que comienzan cursos de premedicina y español); o
2- Residencia (para estudiantes que comienzan carreras médicas)

Preferencia de alojamiento*

¿Prefiere vivir solo?*

¿TIENE O HA TENIDO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES MÉDICAS?

Trastorno pulmonar*

Presión arterial alta*

Afección cardíaca*

Enfermedad renal*

Malaria*

Cualquier forma de cáncer*

Enfermedad o trastorno del tracto digestivo*

Diabetes*

Hepatitis crónica con antígeno positivo*

Cifoescoliosis marcada*

Enanismo *

Rinolalia*

Acromegalia*

Pénfigo*

Lepra*

Corea o Atetosis*

Anquilosis de grandes articulaciones*

Retinitis Pigmentosa*

Blefaroespasmo o Ptosis Bilateral*

Dermatitis Generalizada*

Ataxia*

Epilepsia severa*

Parálisis de miembros*

Glaucoma congénito*

Catarata congénita bilateral*

Pérdida severa de la audición bilateral o cifosis*

Deficiencia mental de cualquier grado*

Enfermedad cardíaca congénita cianótica*

Trastornos de la voz y/o del habla*

Alto grado de tartamudez*

Cualquier tipo de tuberculosis activa*

Lupus eritematoso discoide fijo*

Amputación de los dedos en una o ambas manos que afecta las habilidades manuales.*

Trastornos de personalidad en un estado permanente de inadecuación o períodos frecuentes de descompensación.*

Amputación total de miembros o segmentos de miembros, excluyendo las extremidades inferiores que son parciales y no requieren el uso de prótesis.*

Curvatura, acortamiento o alargamiento de miembros que limitan sus funciones o el uso de uniformes o calzado especial.*

Secuelas de lesiones traumáticas, quemaduras o cirugía, o cicatrices queloides que se encogen, lo que dificulta el movimiento o produce discapacidad funcional o problemas estéticos graves o interfiere con el uso de uniformes o zapatos especiales.*

Genodermatosis, Ictiosis (según la ubicación y extensión de la lesión). Epidermolisis bullosa, Xeroderma pigmentoso, Enfermedad de Von Recklinghausen*

Trastornos psiquiátricos en forma de convulsiones permanentes o frecuentes a pesar del tratamiento.*

Malformaciones congénitas o desfiguraciones permanentes debido a cualquier causa*

Anemia de células falciformes (drepanocitosis), Anemia hipoplásica o aplásica*

Enfermedad cardíaca congénita o adquirida con limitaciones físicas*

Fecha de la última vacuna contra el tétanos:*

MesDíaAño

CARGA:

Si está interesado en programa(s) de Visitas, Residencia, Beca o Prácticas, por favor ignore la sección de carga a continuación

Copias de estudios preuniversitarios 1

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Copias de estudios preuniversitarios 2

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Copias del informe de vacunación

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AFILIACIÓN POLÍTICA

Pasatiempos e intereses

AVISOS IMPORTANTES:

Este es un formulario oficial que se enviará a las Autoridades de Servicios Académicos Cubanos (CASA); por favor, complete todos los campos obligatorios.
Para que la inscripción sea oficial en cualquiera de los programas médicos, el estudiante debe tener lo siguiente al llegar a la República de Cuba:
- Copias certificadas de estudios preuniversitarios, de secundaria o su equivalente según el país de origen. Dichas copias deben estar certificadas y legalizadas en la embajada cubana en el país de residencia del estudiante.
- Diez (10) fotos tamaño 1x1 pulgadas.
- Documentos legales del país de origen que certifiquen que el solicitante no tiene antecedentes penales, legalizados por la Embajada de la República de Cuba en el país de origen o residencia.
- Certificado de salud emitido tres meses antes del comienzo del programa educativo. Dicho certificado debe ser legalizado por la Embajada de la República de Cuba en el país de residencia. El certificado debe indicar que el solicitante no tiene ninguna enfermedad que pueda invalidarlo para inscribirse en ningún programa educativo médico en la República de Cuba. Si no lo hace, resultará en el retorno inmediato del estudiante al país de origen y reembolsos del costo del programa. Además, y tras la llegada del estudiante a la República de Cuba, si se diagnostica a un estudiante con alguna enfermedad que pueda resultar en la invalidación de sus estudios, dicha situación resultará en el retorno inmediato del estudiante al país de residencia y reembolsos del costo del programa.
  
  Las copias de los registros mencionados anteriormente deben presentarse y certificarse en la embajada cubana en su país de origen al recibir la carta de aceptación de admisión de las Autoridades de Servicios Académicos Cubanos (CASA). Se le brindará orientación y asistencia adicional a través de nuestros equipos al recibir dicha carta.

Si está de acuerdo con lo anterior, firme a continuación

Firma*

AVISO IMPORTANTE SOBRE EL DEPÓSITO INICIAL:

A partir del 1 de agosto de 2015, se informa que CubaHeal solicitará un depósito inicial de $200.00 CAD para la presentación de la SOLICITUD DE ADMISIÓN DE ESTUDIANTES EN UN PROGRAMA MÉDICO a las Autoridades de Servicios Académicos Cubanos (CASA) para su evaluación, el cual se deducirá del costo total del programa(s). Esto se debe a que hemos observado que varios solicitantes que han recibido la aprobación de inscripción en Cuba solo estaban interesados en recibir consultas gratuitas. En nuestra opinión, esta es una conducta injusta, ya que:
- Las Autoridades de Servicios Académicos Cubanos (CASA) han dedicado tiempo a revisar y evaluar el expediente del solicitante.
- Posible asignación de cupos de inscripción o visitas para un solicitante, lo que podría resultar en crear un período de espera más largo para otros estudiantes y visitantes.
TENGA EN CUENTA QUE CUBAHEAL UTILIZA SUS SERVICIOS DE PROCESAMIENTO DE PAGOS A TRAVÉS DE rgainc.ca, NUESTRA EMPRESA HERMANA. EN SU ESTADO DE CUENTA DE TARJETA DE CRÉDITO, NOTARÁ EL NOMBRE RGAINC.CA COMO EL BENEFICIARIO.
Además, tenga en cuenta lo siguiente:
Si las Autoridades de Servicios Académicos Cubanos (CASA) aprueban la solicitud de un solicitante, Cubaheal Medical Tourism Inc. deducirá el depósito inicial del costo total del programa.
Si las Autoridades Médicas Cubanas rechazan una solicitud de inscripción o visita, CubaHeal Medical Tourism Inc. reembolsará el monto total.
Si un solicitante es aprobado por las Autoridades de Servicios Académicos Cubanos (CASA) pero decide no aceptar el programa ofrecido, CubaHeal Medical Tourism Inc. considerará dicho depósito inicial como una tarifa de consulta y no lo reembolsará.

Atentamente,
Equipo de ventas de CHMT.

Depósito inicial$200.00CAD

Total $0.00CAD

Tarjeta de crédito
Nombre	Apillido
Número de tarjeta de crédito	Código de segutidad
Mes de vencimiento	Año de vencimento