REFERIDO (Español):
LCDA Programa de Tratamiento Bilingue
Referido a LCDA por:
Mi persona
La corte
DHS
Super Ninos Pediatrics
LCDA Staff
Otro persona/lugar
Por favor escriba el nombre y número de teléfono:
Por favor, explique por qué lo refirieron a nostoros.
¿En qué podemos servirle?
¿Este referido es para ud. o su hijo/hija?
Para mi
Para mi hijo/hija
Su hijo/a tiene problemas en...
La escuela
El hogar
En general
Por favor, explique cual es el problema de su hijo/a.
¿Necesita ud. clases para padres?
Si
No
¿Que idioma prefiere su hijo/a?
Inglés
Español
¿Que idioma prefiere el papá/ la mamá?
Inglés
Español
¿Tiene ud. una pareja?
Si
No
¿Su pareja le trata mal, le dice cosas feas o le pega?
Si
No
Yo no, pero mi hijo/a si.
¿Tiene problemas con las drogas o alcohol?
Si
No
¿Necesita hacerse un examen de drogas?
Si
No
¿Necesita terapia de salud mental?
Si
No
Por favor, explique por qué.
¿Está recibiendo otro servicio en esta agencia u otra?
Si
No
Por favor, escriba el nombre del programa u otra agencia.
¿Algo mas?
Programa Solicitado
Terapia individual
Terapia de pareja
Terapia familiar
Trauma infantil
Salud mental infantil
Clases de padres
Hombres de Paz/ BIP
Proyecto Cambio/ DV
Abuso de sustancias
Anger management
Family reunification
Idioma preferido
Ingles
Español
Información de Cliente Referido
Por favor, usa la informacion de la persona que va recibir servicios en al agencia.
Nombre
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Nombre
Apellido
Fecha de Nacimiento
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Month
-
Day
Year
Fecha (Mes - Dia - Año)
Edad
Género
Masculino
Femenina
Non-binaria
Nombre de Padre, Madre, o Tutor
Nombre
Apellido
Número de teléfono
Dirección
Calle
Calle Linea 2
Ciudad
Estado
Código Postal
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Número de Medicaid
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