• Formulario De Inscripción De Nuevos Pacientes

    Formulario De Inscripción De Nuevos Pacientes

  • Información Del Paciente

  • ¿Ha cambiado legalmente su nombre en los últimos 5 años?*
  • Pronombre Preferido*
  • Fecha de Nacimiento*
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  • Comunicación Preferida*
  • Identidad de Género*
  • Sexo Al Nacer*
  • Raza*
  • Etnia*
  • Idioma*
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  • Format: (000) 000-0000.

  • Responsable (Si el paciente es menor de 18 años)

  • Format: (000) 000-0000.

  • Operaciones de Interés

  • Mujer Transgénero*
  • Hombre Transgénero*
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  • Seguro Médico Prinicpal

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  • Fecho de Nacimento *
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  • Relación con el Paciente
  • Género*

  • Seguro Médico Secundario

  • Format: (000) 000-0000.
  • Fecho de Nacimento
     - -
  • Relación con el Paciente
  • Género

  • Historial Médico

  • Rows

  • Historial Médico Familiar

  • Rows

  • Alergias

  • Cirugías

  • Información Sanitaria

  • Rows

  • Medicamentos

  • Requisitos de la Cirugía

  • Terapia hormonal continua durante al menos un año*
  • Relación establecida con un proveedor de salud mental*
  • Actualmente en tratamiento hormonal*
  • ¿Puede obtener cartas de apoyo clínico antes de la operación?*
  • Fecha*
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  • Asignación y Liberación: Por la presente autorizo a mi seguro a pagar beneficios a Art Surgical. Soy financieramente responsable de los servicios no cubiertos. Autorizo Art Surgical para liberar cualquier información a mi compañía de seguros necesaria para procesar cualquier reclamo.

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