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Sabemos como o primeiro passo pode ser difícil, por isso estamos aqui para te ajudar!
Pode nos falar um pouco sobre você?
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1
Como você se chama?
Nome
Sobrenome
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2
Qual a sua data de nascimento?
-
Data
Day
Month
Year
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3
Qual o seu e-mail?
exemplo@exemplo.com
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4
Qual o seu nº de telefone?
DDD
Número do Telefone
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5
Estado Civil?
Favor selecionar
Solteiro(a)
Namorando
Casado(a)
Divorciado(a)
Viúvo(a)
Favor selecionar
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Solteiro(a)
Namorando
Casado(a)
Divorciado(a)
Viúvo(a)
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6
Qual a sua ocupação?
Favor selecionar
Trabalho
Sou estudante
Estou disponível para o mercado de trabalho
Sou aposentado
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Trabalho
Sou estudante
Estou disponível para o mercado de trabalho
Sou aposentado
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7
Você possui algum diagnóstico médico ou complicação de saúde?
Nenhum
Alergias
Anemia
Ansiedade
Asma
Complicações cardíaco
Depressão
Diabetes
Hipertensão
Síndrome do Intestino Irritável
Doença hepática
Enxaquecas
Osteoporose
Úlcera
Doença Renal
Epilepsia
Doença da tireóide
TOC
Transtorno Bipolar
Other
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8
Você fuma?
Não
Diariamente
Raramente
Ex-usuário
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9
Você ingere bebidas alcoólicas?
Não
Diariamente
Raramente
Ex-usuário
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10
Você faz ou já fez uso de substâncias psicoativas?
Drogas (Maconha, cocaína, etc.)
Sim
Não
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11
Você faz uso de quais medicamentos?
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12
O que te levou a procurar a psicoterapia?
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13
Você já fez algum acompanhamento com psicólogo ou psiquiatra?
Sim
Não
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14
Por favor, conte-nos um pouco mais sobre a sua história.
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15
Algum comentário adicional?
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16
Terms and Conditions
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Este campo é obrigatório.
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17
Data
-
Data
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Month
Year
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