Registrácia do terapeutickej skupiny pre rodičov
Vyplnením formulára vyjadrujete záujem o účasť na skupine. Skupiny prebiehajú v pravidelnej frekvencii naživo v Bratislave a sú určené pre rodičov ľudí s poruchami príjmu potravy.
Meno a priezvisko
*
Email
*
Pre správnosť údajov si email 2-krát prečítajte :-)
Adresa trvalého bydliska/Fakturačná adresa
*
Prosím uveďte ulicu so súpisným číslom, PSČ a mesto
Číslo, na ktorom Vás zastihneme
*
+421 9XX XXX XXX
Vek
*
Kraj, z ktorého pochádzate (kde v súčasnosti žijete):
*
Bratislavský kraj
Trnavský kraj
Trenčiansky kraj
Nitriansky kraj
Žilinský kraj
Banskobystrický kraj
Prešovský kraj
Košický kraj
Z akého okresu pochádzate?
*
Čo najpodrobnejšie popíšte Vašu situáciu, problém s ktorým k nám prichádzate
*
Odkiaľ ste sa o nás dozvedeli?
*
Odborník
Rodič
Kamarát
Facebook
Instagram
Google - vyhľadávanie
Novinky
Chcem dostávať novinky o programoch Chuť žiť a zaujímavé informácie zo sveta duševného zdravia, výživy, a o poruchách príjmu potravy a ich liečbe.
Odoslať
Should be Empty: