SWYC 47mos to 58mos and 31 days Well Child Screening Form/Formas SWYC para Exámenes de bienestar 47mos to 58mos and 31 days

SWYC 47mos to 58mos and 31 days Well Child Screening Form/Formas SWYCpara Exámenes de bienestar 47mos to 58mos and 31 days
Patient Name/Nombre de paciente*

First NameLast Name
DOB*

MonthDayYear
Date
Date of Appointment/Fecha de su Cita*

MonthDayYear
Date
SWYC Passing Score: 47mos: 13 and up; 48-50mos: 14 and up: 51-53mos: 15 and up; 54-57mos: 16 and up; 58mos: 17 and up
PSC Score
DEVELOPMENTAL MILESTONES/Pautas Madurativas

Most children at this age will be able to do some (but not all) of the developmental tasks listed below. Pleasetell us how much your child is doing each of these things. Estas preguntas son acerca del desarrollo de su niño/a. Cuando nosotros decimos desarrollo nos referimos a cosas como gatear, caminar, jugar y hablar. Nosotros queremos tener una idea de que tan frecuente su niño/a hace cada una de estas cosas. Para cada pregunta, díganos si su niño/a todavía no lo hace, lo hace algunas veces o si él/ella lo hace mucho.

SWYC

	Not Yet	Somewhat	Very Much
Compares things - using words like "bigger" or "shorter" Compara cosas usando palabras como “más grande” o “más corto"
Answers questions like "What do you do when you are cold?" or "…when you are sleepy?” Contesta preguntas como “¿Qué haces cuando tienes frío?” o “¿…cuando tienes sueño?
Tells you a story from a book or tv Cuenta una historia de un libro o de la televisión
Draws simple shapes - like a circle or a square Dibuja formas sencillas – por ejemplo, un círculo o un cuadrado
Says words like "feet" for more than one foot and "men" for more than one man Dice palabras en plural como “peces” para más de un pez y “lápices” para más de un lápiz
Uses words like "yesterday" and "tomorrow" correctly Usa palabras como “ayer” y “mañana” correctamente
Stays dry all night Permanece seco durante toda la noche (no se orina en la cama)
Follows simple rules when playing a board game or card game Sigue reglas sencillas cuando juega juegos de mesa o con cartas
Prints his or her name Escribe su nombre
Draws pictures you recognize Dibuja cosas que usted puede reconocer

Pediatric Symptom Checklist

The Pediatric Symptom Checklist is a psychosocial screen recommended by the AAP to beperformed regularly. It is designed to facilitate the recognition of cognitive, emotional, andbehavioral problems so that appropriate interventions can be initiated as early as possible.La Lista de Síntomas Pediátricos es un questionario psicosocial recomendada por la AAP paraser realizada regularmente, diseñado para facilitar el reconocimiento de dificultades cognitivos,emocionales, y problemas de conducta para implementar intervenciones lo mas pronto possible

PSC*

	Never/Nunca	Sometimes /Aveces	Always /Siempre
1. Does your child seem nervous or afraid? ¿Su niño/a parece nervioso o asustado?
2. Does your child seem sad or unhappy? ¿Su niño/a parece triste o infeliz?
3. Does your child get upset if things are not done in a certain way? ¿Su niño/a se molesta si las cosas no se hacen de cierta manera?
4. Does your child have a hard time with change? ¿Su niño/a tiene dificultad con los cambios?
5. Does your child have trouble playing with other children? ¿Su niño/a tiene dificultad al jugar con otros niños?
6. Does your child break things on purpose? ¿Su niño/a rompe cosas a propósito?
7. Does your child fights with other children? ¿Su niño/a pelea con otros niños?
8. Does your child have trouble paying attention? ¿Su niño/a tiene dificultad para prestar atención?
9. Does your child have a hard time calming down? ¿Su niño/a tiene dificultad para calmarse?
10. Does your child have trouble staying with one activity? ¿Su niño/a se le dificulta mantenerse en una sola actividad?
11. Is your child aggressive? ¿Su niño/a es agresivo/a?
12. Is your child fidgety or unable to sit still? ¿Su niño/a es inquieto o tiene dificultad para permanecer sentado?
13. Is your child angry? ¿Su niño/a se enoja con facilidad?
14. Is it hard to take your child out in public? ¿ Es difícil llevar a su niño/a a lugares públicos?
15. Is it hard to comfort your child? ¿ Es difícil consolar a su niño/a?
16. Is it hard to know what your child needs? ¿Es difícil saber qué necesita su niño/a?
17. Is it hard to keep your child on a schedule or routine? ¿Es difícil mantener a su hijo en un horario o rutina?
18. Is it hard to get your child to obey you? ¿Es difícil lograr que su hijo le obedezca?

LEAD QUESTIONNAIRE*

	Yes/Si	No	Unsure/No Se
Is this child eligible for or enrolled in Medicaid, Head Start, All Kids or WIC? ¿Su hijo (a) es elegible paea inscribirse en Medicaid, Head Start, All kids o WIC?
Does this child have a sibling with a blood level of 10mcg/dl or higher? ¿Su hijo(a) tiene un hermano(a) con nivel de plomo en la sangre de 10mcg/dl o mas alto?
Does this child live in regularly visit a home built before 1978? ¿Su hijo(a) vive o visita regularmente una casa que ya haya sido construida antes de 1978?
In the past year has this child been exposed to repairs, repainting, or renovation of a home built before 1978? ¿Desde el año pasado, ha sido expuesto su hijo/a a reparaciones, pintura o remodelaciones dela casa construida antes de1978?
Is this child a refugee or an adoptee from any foreign country? ¿Su hijo(a) ha sido exilado o ha sido adoptado de algun pais extranjero?
Has this child ever been to Mexico, Central or South America, Asian Countries, or any country where exposure to lead fromcertain items could have occurred (cosmetics, home remedies, folk medicines, or glazed pottery)? ¿Su hijo(a) ha hido a los siguientes paises: Mexico, America Central, o del sur, Asia, China o India, o cualquier pais dondepudo haber estado expuesto a objetos que contienen plomo? (por ejemplo, cosmeticos , remedios caseros, medicinastradicionales o ceramica vidriada
Does this child live with someone who has a job or a hobby that may involve lead (jewelry making, building renovation orrepair, bridge construction, pluming, furniture refinishing, leaded glass, lead shots, bullets or lead fishing sinkers?) ¿Vive su hijo(a) con alguna persona que tenga un trabajo o un pasatiempo que incluya plomo (joyas , renovación oconstrución de puentes, plomeria, recabados de muebles o un trabajo con baterias o radiadores de automoviles , soladores deplomo, vidrio de plomo, balas
At any time has this Child lived near a factory where lead is used? ¿En algun momento su hijo(a) ha vivido cerca de una fabrica donde se use plomo
Does this child reside in a high-risk zip code? (High-risk zip codes- LAKE: 60040, MCHENRY: 60034, All Chicago zip codes) ¿Su hijo(a) vive en un codigo postal de alto riesgo? (Codigo de alto riesgo LAKE- 60040, MCHENRY- 60034, Todos loscodigos postal de Chicago

TUBERCULOSIS SCREEN QUESTIONNNAIRE*

	Yes/Si	No
Has your child been exposed to anyone with the confirmed or suspected TB? ¿Su hijo(a) ha sido expuesto(a) a alguien que tenga o sospeche que tenga tuberculosis?
Has your child been exposed to any family member or close friend who has been in jail in the last five years? ¿A estado su hijo/aexpuesto a algun miembro de la familia o a un amigo cercano que ha estado encarcelado los ultimos cinco años
Has your child recently emigrated from Asia, the Middle East, Africa or Latin America? ¿Su hijo(a) ha emigrado de Asia, Medio Oeste, Africa o Latino America?
Has your child recently traveled to Asia, the Middle East, Africa or Latin America? ¿A viajado su hijo(a) recientemente a Asia, Medio Oeste, Africa o Latino America?
Does your child have HIV or live in a home with someone who has HIV? Tiene su hijo(a) SIDA o vive con alguien que tenga SIDA?
Has your child been exposed to anyone with HIV, homeless residents or nursing homes, teens or adults in jail, or migrant farmworkers? / ¿A estado su hijo (a) expuesto a alguien con SIDA, residente desamparado, que viva en un asilo, adultos encarceladoso trabajadores imigrantes de granja?
Have you (parent) emigrated with known TB status from Asia, the Middle East, Africa or Latin America; Do you travel to these areasor have contact in your home with people from these areas with known TB status? ¿A usted(s) (padres) emigrado con estado positivo de TB de Asia, Africa, Medio Oriente o Latino America? ¿Viaja usted a estasareas o tiene contacto en su casa con personas de estas areas con estado positivo de TB?
Does your child live in an area that you know to have a high prevalence of TB? ¿Vive su hijo(a) en una area que usted sabe ques sea de alto predomino de tuberculosis?
Does your child have diabetes, chronic renal failure, malnutrition, or a problem with the immune system that he/she was born withor acquired later in childhood? ¿Tiene su hijo(a) diabetes, insuficiencia renal crónica, desnutrición o un problema con el sistemaimmunológico con el que nació o adquirió en la infancia?

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