Formulario de aptitud
Informacion
Nombre
Nombre de pila
Apellido
Edad
Fecha de nacimiento
-
Month
-
Day
Year
Date
Género
Male
Female
Dirección de correo electrónico
example@example.com
Número de teléfono
Format: (000) 000-0000.
DIRECCIÓN
Dirección
Dirección Linea 2
Ciudad
Estado
Código postal
Preguntas relacionadas con la salud
Está usted actualmente tomando algún programa de ejercicio?
Yes
No
Altura
peso
IMC
Grasa Coporal %
Tiene alguna enfermedad o problema de salud
Anemia
Arthritis
Asthma
Cardiovascular problems
Diabetes Mellitus
Hypertension
Glaucoma
Bone problems
Respiratory issues
Migraine
Other
Eres fumador?
Yes
No
Estás embarazada?
Yes
No
Bebes alcohol?
Yes
No
Haces 3 comidas al día?
Yes
No
Está usted tomando actualmente algún medicamento? En caso afirmativo, cuáles?
Ha tenido alguna lesión en su cuerpo? En caso afirmativo, indíquelo.
Ha estado previamente hospitalizado? En caso afirmativo, indíquelo
Se sometió a alguna cirugía en el pasado? En caso afirmativo, indique el tipo de cirugía.
Cuáles son sus objetivos con este programa?
Pérdida de peso
Ganancia muscular
Estar en buena forma fisica
Rendimiento deportivo
Client Signature
Firma del cliente ** Consulte con el médico antes de tomar cualquier clase. **La clase debe realizarse a su propio ritmo y bajo su propio riesgo.* El instructor y/o el local no son responsables de ninguna lesión o accidente.
Fecha de firma
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