Fit to fly verklaring - Waterpokken

  • Fit to Fly voor Waterpokken

  • Bedrijfsinformatie

    Medische Keuringen Holland

    onderdeel van Rijbewijskeuring Holland B.V.

    Beukenhof 8, 8332 VA Steenwijk Nederland

     

     

  • Telefoon: +31 85 1308791

    E-mail: contact@rijbewijskeuringholland.nl

    RSIN: NL863161133B01

    KvK nummer: 84293802

    Vestigingsnummer: 000050419293

    Bankrekeningnr: NL26RABO0375452346

  • Reisinformatie

  •  - -
  •  - -

  • Deze pagina vormt een integraal onderdeel van alle pagina's van dit document en dient in zijn geheel te worden beschouwd en geïnterpreteerd.

    This page is an integral part of all the pages of this document and must be regarded and interpreted in its entirety.

  • Image field 63

  • Geneeskundigeverklaring 

    (in te vullen door de reiziger)

  • Diagnose en Eerste Symptomen

  •  - -

  • Huidige Symptomen en Behandeling

  • Bevestiging en Locatie van Waterpokken

  • Deze pagina vormt een integraal onderdeel van alle pagina's van dit document en dient in zijn geheel te worden beschouwd en geïnterpreteerd.

    This page is an integral part of all the pages of this document and must be regarded and interpreted in its entirety.

  • Image field 91

  • Beoordeling van Huidlaesies Gebruikmakend van de PROVOKE Methode

  • Verklaring van Geschiktheid om te Vliegen (door arts)

  • Deze pagina vormt een integraal onderdeel van alle pagina's van dit document en dient in zijn geheel te worden beschouwd en geïnterpreteerd.

    This page is an integral part of all the pages of this document and must be regarded and interpreted in its entirety.

  • Image field 109

  • Hierbij verklaar ik dat *(Naam van de reiziger), geboren op   Pick a Date* (Geboortedatum), medisch geschikt is om te vliegen.

    Dit medisch onderzoek, uitgevoerd op   Pick a Date* (datum van het onderzoek), heeft aangetoond dat er, ten aanzien van waterpokken (varicella zoster), geen medische contra-indicaties voor het vliegen zijn gevonden. De genoemde persoon is medisch gezien in staat om tevliegen en vormt een verwaarloosbaar infectierisico voor de omgeving.

    Wij adviseren deze persoon om altijd een kopie van deze verklaring en eventuele medischedocumentatie bij zich te dragen tijdens het reizen.

    Gelieve te noteren dat deze verklaring geldig is tot   Pick a Date*(geldigheidsdatum).

    Voor eventuele vragen of verdere verificatie, neem contact op met onze instelling viabovengenoemde contactgegevens.

  •  - -
  • Should be Empty: