Formulario Evaluación del Cliente Situación Actual

1
Nombre de la persona que te Invitó a realizar esta evaluación:* Este campo es obligatorio.
2
Nombre* Este campo es obligatorio.Datos personales iniciales
Nombres
Apellidos
3
Número de Teléfono* Este campo es obligatorio.Datos personales iniciales
Código de País
Número de Teléfono WhatsApp
4
Tu Mejor Correo Electrónico.* Este campo es obligatorio.Datos personales iniciales
ejemplo@ejemplo.com
5
Cuenta de Instagram* Este campo es obligatorio.
6
¿En qué país vives?* Este campo es obligatorio.
Seleccione
Seleccione
Afganistán
Albania
Alemania
Andorra
Angola
Antigua y Barbuda
Arabia Saudita
Argelia
Argentina
Armenia
Australia
Austria
Azerbaiyán
Bahamas
Bangladés
Barbados
Baréin
Bélgica
Belice
Benín
Bielorrusia
Birmania
Bolivia
Bosnia y Herzegovina
Botsuana
Brasil
Brunéi
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Bután
Cabo Verde
Camboya
Camerún
Canadá
Catar
Chad
Chile
China
Chipre
Ciudad del Vaticano
Colombia
Comoras
Corea del Norte
Corea del Sur
Costa de Marfil
Costa Rica
Croacia
Cuba
Dinamarca
Dominica
Ecuador
Egipto
El Salvador
Emiratos Árabes Unidos
Eritrea
Eslovaquia
Eslovenia
España
Estados Unidos
Estonia
Etiopía
Filipinas
Finlandia
Fiyi
Francia
Gabón
Gambia
Georgia
Ghana
Granada
Grecia
Guatemala
Guyana
Guinea
Guinea ecuatorial
Guinea-Bisáu
Haití
Honduras
Hungría
India
Indonesia
Irak
Irán
Irlanda
Islandia
Islas Marshall
Islas Salomón
Israel
Italia
Jamaica
Japón
Jordania
Kazajistán
Kenia
Kirguistán
Kiribati
Kuwait
Laos
Lesoto
Letonia
Líbano
Liberia
Libia
Liechtenstein
Lituania
Luxemburgo
Macedonia del Norte
Madagascar
Malasia
Malaui
Maldivas
Malí
Malta
Marruecos
Mauricio
Mauritania
México
Micronesia
Moldavia
Mónaco
Mongolia
Montenegro
Mozambique
Namibia
Nauru
Nepal
Nicaragua
Níger
Nigeria
Noruega
Nueva Zelanda
Omán
Países Bajos
Pakistán
Palaos
Panamá
Papúa Nueva Guinea
Paraguay
Perú
Polonia
Portugal
Reino Unido
República Centroafricana
República Checa
República del Congo
República Democrática del Congo
República Dominicana
Ruanda
Rumanía
Rusia
Samoa
San Cristóbal y Nieves
San Marino
San Vicente y las Granadinas
Santa Lucía
Santo Tomé y Príncipe
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leona
Singapur
Siria
Somalia
Sri Lanka
Suazilandia
Sudáfrica
Sudán
Sudán del Sur
Suecia
Suiza
Surinam
Tailandia
Tanzania
Tayikistán
Timor Oriental
Togo
Tonga
Trinidad y Tobago
Túnez
Turkmenistán
Turquía
Tuvalu
Ucrania
Uganda
Uruguay
Uzbekistán
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Yemen
Yibuti
Zambia
Zimbabue
7
¿Qué edad tienes?* Este campo es obligatorio.
8
Fecha de Nacimiento* Este campo es obligatorio.Formato de Fecha Año/Mes/Día
Formato de Fecha Año/Mes/Día
Año
Mes
Día
9
¿Qué fue lo que te motivó a reunirte conmigo?* Este campo es obligatorio.
10
¿Cuál es tu estatura en cm?* Este campo es obligatorio.
11
¿Cuál es tu peso en kilos?* Este campo es obligatorio.
12
¿Cuánto mide tu pecho en cm?* Este campo es obligatorio.
13
¿Cuánto mide tu cintura en cm?* Este campo es obligatorio.
14
¿Cuánto mide tu cadera en cm?* Este campo es obligatorio.
15
¿Cuál es el nivel de conocimiento que tienes en torno a Salud, Alimentación y Condición Física?* Este campo es obligatorio.
1
2
3
4
5
16
¿Padeces alguna enfermedad, o tienes alguna condición médica que afecte a tu capacidad para controlar tu peso o realizar ejercicio?* Este campo es obligatorio.
17
¿Cuál es tu nivel de actividad física?* Este campo es obligatorio.
Sedentaria
Mediana
Activa
Otro
18
¿Has intentado alguna dieta o programa de control de peso en el pasado? Si es así, ¿Cuál es y qué resultado has logrado?* Este campo es obligatorio.
19
¿Sufres de problemas digestivos como reflujo gastroesofágico, gastritis, intolerancias alimentarias o enfermedad inflamatoria intestinal?* Este campo es obligatorio.Si no tienes este tipo de problemas, simplemente escribe NO.
20
¿Tienes conocimiento sobre los macronutrientes?* Este campo es obligatorio.
SÍNO
21
Según tú ¿Tienes grasa abdominal?* Este campo es obligatorio.
SÍNO
22
¿Experimentas síntomas que crees que pueden estar relacionados con desequilibrios hormonales?* Este campo es obligatorio.
Fatiga persistente
Cambios de peso inexplicables
Cabello frágil
Piel seca
Otro
No tengo síntomas
23
¿Tienes historial de enfermedades óseas?* Este campo es obligatorio.
Osteoporosis.
Artritis.
Dolor Crónico
Problemas en las articulaciones, músculos o huesos
Otra.
No tengo síntomas.
24
En cuanto a tu sistema nervioso. ¿Sufres de...?* Este campo es obligatorio.
Migraña.
Neuropatía.
Alguna condición neurológica como esclerosis múltiple.
Enfermedad de Parkinson.
Otra.
No tengo síntomas.
25
¿Sufres de Ansiedad, estrés, depresión o miedos?* Este campo es obligatorio.Explica.
26
¿Cómo calificarías tu nivel de estrés?* Este campo es obligatorio. 1 = sin estrés y 5 = Muy Estresada
1
2
3
4
5
27
En cuanto a tu sistema respiratorio, ¿Tienes problemas respiratorios?, Tales como:* Este campo es obligatorio.
Asma.
Bronquitis
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
Otro.
No tengo síntomas.
28
¿Usas algún tipo de suplemento, vitaminas, minerales, proteínas, etc.? Si tu respuesta es Si ¿Cuál?* Este campo es obligatorio.
29
Califica tu calidad de sueño, en donde 1 es Muy Malo y 5 es Excelente:* Este campo es obligatorio.
1
2
3
4
5
30
¿Qué líquidos ingieres y en que cantidad?* Este campo es obligatorio.
31
¿Cuántas veces comes al día?* Este campo es obligatorio.
1
2
3
4
5
32
¿Consideras que tienes niveles altos de grasa corporal? Explícame tu condición.* Este campo es obligatorio.
33
Sufres de Flacidez* Este campo es obligatorio.
SÍNO
34
¿Cuál es tu nivel de Energía? En donde 1 es muy baja y 5 Muy Alta* Este campo es obligatorio.
1
2
3
4
5
35
¿Consideras que te hace falta masa muscular?* Este campo es obligatorio.
SÍNO
36
¿Cuál es el nivel de compromiso que tienes con tu Salud y Control de tú Peso?* Este campo es obligatorio.
100% Comprometida
Más o Menos Comprometida
Muy Poco Comprometida.
Escriba opción 4
37
¿Cuál sería tu meta en cuanto a adelgazar, alimentación y ejercicios, en los próximos 90 días?* Este campo es obligatorio.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
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