pour divulguer ou obtenir des informations sur ma participation à des programmes financés par le programme de résilience communautaire de l'ARPA. Les informations spécifiques comprendront mon nom, mon adresse, mon numéro de téléphone et d'autres informations personnelles ainsi que les détails que je fournis lors de l'admission au programme, d'enquêtes ou d'évaluations.
Ces informations peuvent être utilisées dans le but de suivre ma participation au programme et au Sonoma County Black Forum afin d'améliorer les services qui me sont offerts. portion
Sonoma County Black Forum Je comprends qu'il s'agit de saisir des données qui peuvent être utilisées par le Département des services sociaux (HSD) du comté de Sonoma et les sous-traitants en logiciels dans le but de soutenir la collecte de données et d'aider HSD à mieux comprendre les besoins des groupes de clients. De plus, j'autorise le comté et son personnel sous contrat à utiliser mes données pour mener une évaluation de programme sur la manière dont le financement de l'ARPA peut conduire à de meilleurs résultats en matière de bien-être des enfants et des familles. Je comprends que tout rapport créé ne révélera que des données sur les groupes servis et que mon identité personnelle ne sera pas partagée.
Cette divulgation d'informations est valable jusqu'au 30 juin 2026. Cette divulgation d'informations expire automatiquement à la date indiquée ici, à moins que je vous demande de l'annuler par écrit plus tôt.
Je comprends que : J'ai le droit de recevoir une copie de cette autorisation et on m'en a offert une copie. J'ai le droit de vous dire d'arrêter de partager mes informations. Je peux vous le dire, ou je peux écrire une lettre à :
Responsable de la confidentialité du comté de Sonoma : 1450 Neotomas Ave, Santa Rosa, CA, 95405 ou par e-mail à DHS-Privacy&Security@Sonoma-County.org ou appelez le (707) 565-5703. Si je vous dis d'arrêter de partager mes informations, vous le ferez. arrêtez le jour où je vous dis d'arrêter, mais cela n'affectera pas les informations que vous avez déjà partagées. Je comprends que je n'ai pas à signer ce formulaire et que mes informations ne seront pas partagées si je ne le signe pas. Le comté ne me refusera pas de traitement, d'inscription ou d'éligibilité aux prestations si je ne signe pas ce formulaire ; cependant, certains services et traitements n'auront pas lieu si je n'autorise pas le partage de mes informations. Les informations que les agences partagent entre elles peuvent ensuite être partagées par la personne qui obtient les informations, à l'exception de certains dossiers de drogue et d'alcool protégés par le gouvernement fédéral. Je comprends que certaines des informations partagées peuvent ne plus être protégées par les lois sur la confidentialité ; par exemple, si j'autorise le partage d'informations avec un membre de la famille.
Par ma signature ci-dessous, j'affirme avoir lu ce communiqué ou qu'il m'a été lu, et j'en comprends le contenu.