Hart voor diabetes? Word lid!

Wie meld je aan voor het lidmaatschap?

MijzelfMijn kind (jonger dan 16 jaar)

Het lidmaatschap kost 54,- per jaar. Ben je tussen de 16 en 30 jaar? Dan word je zonder extra kosten ook automatisch lid van JONG met diabetes.

Initialen kind

Naam kind

Tussenvoegsel kind

Achternaam kind

Geboortedatum kind

Aanhef

Dhr.Mevr.

Naam*

Initialen

VoornaamTussen voegsel(s)Achternaam

Geboortedatum

Adres*

Straat

Huisnummer & eventuele toevoeging

Woonplaats

Postcode

Telefoonnummer

Voer een geldig telefoonnummer in.

E-mailadres*

Ik heb interesse in informatie over diabetes

Ik heb interesse in informatie over de volgende behandelingen:

Waar ken je ons van?

Waarom wil je lid worden?

Heb je interesse om ons te helpen als vrijwilliger?

Ja, ik ontvang graag per e-mail de maandelijkse DVN nieuwsbrief over diabetes, activiteiten en acties van DVN

Ja, ik help DVN kosten besparen en betaal per automatische incasso

Ik accepteer de lidmaatschapsvoorwaarden

Lees hier de lidmaatschapsvoorwaarden.

Ja, als mijn interesse in het type diabetes en de behandelinformatie iets zegt over mijn gezondheid geef ik DVN toestemming die informatie te gebruiken voor het samenstellen van aanbiedingen en interessante informatie over onze diensten, cursussen of activiteiten.

* Download het machtigingsformulier voor de automatische incasso en stuur het naar DVN (geen postzegel nodig).

Je ontvangt voor de eerste periode een factuur met het verzoek dit over te maken. Na de eerste betaling wordt – indien het SEPA formulier is ingestuurd – de automatische incasso toegepast. Kies je niet voor automatische incasso dan blijf je facturen ontvangen.

Kijk voor meer informatie over privacy in ons privacybeleid. Als je toestemming geeft voor het gebruik van jouw persoonsgegevens kun je die altijd weer intrekken.

Aanmeldformulier