REGISTRATION FORM NL

  • REGISTRATIEFORMULIER

    Door deze gegevens in te vullen, kunnen wij een dossier voor u aanmaken om u sneller te kunnen helpen. Deze gegevens worden vertrouwelijk bewaard. Bij vragen, kunt u bellen naar (+31 777 82 09 20).

  • PERSOONSGEGEVENS

  • Format: (000) 000-0000.

  • ZORGAANBIEDER

  • VORIGE HUISARTS

  • Door hieronder te ondertekenen geef ik toestemming om mijn medische gegevens op te vragen bij mijn vorige huisarts.

  • MEDISCHE GESCHIEDENIS

    deel 1 van 2
  • Heb je allergiën?*
  • Bent u momenteel onder behandeling van een specialist?*

  • MEDISCHE GESCHIEDENIS

    deel 2 van 2
  • Gebruikt u medicatie?*
  • Zoek bestanden
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof

  • Heb je (een van de) volgende aandoeningen?

  • Diabetes*
  • Hartziekte*
  • Hoge bloeddruk*
  • Astma/COPD*
  • Rook je?*
  • Should be Empty: