EPI 1 INDIVIDUAL - SIVE ALERTA

NOTIFICACIÓN Y CIERRE DE CASO
GENERACIÓN DE ALERTA
I. Datos de notificación
SEMANA EPIDEMIOLÓGICA
Fecha de atención*

DíaMesAño
Nombre de quien notifica*

PrefijoNombreApellido
II. Datos del paciente
Nombre del paciente*
Primer Apellido - Segundo Apellido - Primer Nombre - Segundo Nombre
Cédula del paciente*
Historia clínica*
Nacionalidad*
HombreMujer
Fecha de nacimiento*

DíaMesAño
Fecha
Edad*
Años - Mes - Días
Provincia de residencia*
Cantón de residencia*
Parroquia de residencia*
Dirección Exacta*
Número de teléfono/celular*
Favor ingrese un número de teléfono válido.Format: (000) 000-0000.
Lugar probable de infección
III. Datos Clínicos
Fecha de inicio de síntomas*

DíaMesAño
Diagnóstico Inicial*
En caso de no encontrar la patología, la misma deberá ser reportada como EPI_Grupal, sin necesidad de llenar EPI Individual
SíNo
Semana de gestacion
IV. Muestras para laboratorio
SíNo
Tipo de muestra 1
Fecha de toma de muestra 1

DíaMesAño
Tipo de muestra 2
Fecha de toma de muestra 2

DíaMesAño
Tipo de muestra 3
Fecha de toma de muestra 3

DíaMesAño
Nombre y Ubicación del Laboratorio
Cierre del caso

Llenar en caso de contar con resultado de laboratorio al momento de la notificación
V. Laboratorio
Tipo de muestra
Fecha de recepción

DíaMesAño
Fecha
SíNo
Fecha de procesamiento

DíaMesAño
Fecha
Fecha de entrega de resultados

DíaMesAño
Fecha
PositivoNegativoDudoso
Resultado (agente)
Observaciones
Subir archivo/foto del resultado de laboratorio en caso de tenerlo

Cancelof
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NOTIFICACIÓN Y CIERRE DE CASO

GENERACIÓN DE ALERTA

I. Datos de notificación

II. Datos del paciente

III. Datos Clínicos

IV. Muestras para laboratorio

Cierre del caso

V. Laboratorio