Immunization Clinic Registration

Inscripción por la Clínica de Inmunización

Location:

Cass County Health Department

1411 South Commercial Street

Harrisonville, MO 64701

816-380-8425

**Disclaimer: Signing up on this form does not guarantee a specific time or date, this form allows us to pre-register your information in hopes to lessen your wait time upon arrival to our clinic.**

** Aviso: Firmar en este documento no garantiza un día o tiempo específico. Este documento no más nos permite a obtener su información para ayudar a disminuir su tiempo de espera cuando llegue a la clínica.**

First Name (Nombre de Pila)Last Name (Apellido)

Month - Day - Year

Female (Mujer)Male (Hombre)Other (Otro)

HispanicNot Hispanic

Street Address - Dirección de Calle -

Street Address Line 2 - Dirección de Calle (Línea 2)

City - CuidadState - Estado

Postal / Zip Code - Código Postal

Please enter a valid phone number - Por favor ponga un número de teléfono válido.

example@example.com - ejemplo@ejemplo.com

MedicaidPrivate Insurance

For self-pay patients, an administration fee is due at the time of service ($20 for the first vaccine, add $5 for each addititional vaccine).

($20 por la primera vacuna, agregue $5 por cada vacuna adicional).

*Based on vaccine avilablity, additonal charges may apply*

(*Según la disponibilidad de vacunas, pueden aplicarse cargos adicionales*)

Please enter a valid phone number.