REGITRO DE INSCRIPCIÓN
CASA DE LA CULTURA "JUAN FERMÍN MILLÁN"
DATOS DEL ALUMNO (A)
*
Nombre
Apellido
Cédula de Identidad
Fecha de Nacimiento
*
-
Día
-
Mes
Año
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Género
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F
M
Dirección de Habitación
*
Dirección de la calle
Dirección de la calle Línea 2
Municipio
Estado
Código Postal
Número de teléfono
*
Favor ingrese un número de teléfono válido.
Format: (000) 000-0000.
Correo Electrónico
*
ejemplo@ejemplo.com
DATOS DEL REPRESENTANTE
Nombre
Apellido
Cédula de Identidad
Número de teléfono
Favor ingrese un número de teléfono válido.
Format: (000) 000-0000.
FICHA MÉDICA
Alergia a comida o medicamento
*
Si
No
Indique cual
Padece algún tipo de condición especial? Indique cual.
ACTIVIDADES
Selecciones las actividades a cursar
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Clases de Cuatro
Clases de Cantos Tradicionales
Manualidades
Tareas Dirigidas
Danza Arabe
Academia de Fonomimicas
Servicios MIUC
Como valora la calidad de atención y servicios en la casa de la Cultura "Juan Fermín Millán"
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