Formulario de consulta/consentimiento del cliente esteticista
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Correo electrónico
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Por favor ingrese un correo electrónico válido (ejemplo@ejemplo.com)
Tómese un momento para responder las siguientes preguntas.
¿Cómo describirías tu piel?
*
Normal
Seca o Seco
Aceitosa / Aceitoso
combinación
¿Considerarías que tu piel es sensible?
*
Sí
No
¿Cuáles son tus preocupaciones sobre la piel? Elija cualquiera que corresponda.
*
Líneas finas/arrugas
Acné
Daño solar o melasma
Deshidratación / embotamiento
Textura
Parches secos/escamosos
Aceites excesivos
Enrojecimiento/Irritación
Poros dilatados
Hiperpigmentación
Manchas oscuras
Rosácea / Rosáceo
cicatrización
mascarilla
Qué producto. Especifique tanto como sea posible.
¿Alguna vez has recibido un Peeling Químico, Láser, Microdermoabrasión o algún otro tratamiento abrasivo? Si es así, indique cuándo.
*
¿Está usted tomando actualmente algún medicamento?
*
Sí
No
En caso afirmativo. Por favor especifica.
¿Estás embarazada?
*
Sí
No
¿Tiene alguna alergia o sensibilidad a los cosméticos, aceites esenciales, frutos secos, alimentos o medicamentos?
*
Sí
No
En caso afirmativo. Por favor especifica
¿Qué productos para el cuidado de la piel utiliza actualmente?
*
Limpiador
Virador
Suero Antioxidante
Crema para los ojos
Tratamiento localizado
Hidratante
protector solar
Suero de vitamina C
Aceite facial
Exfoliación química
Retinoles
No tengo un regimiento de cuidado de la piel
Retinoides
otra / otro
Por favor especifique tanto como sea posible
*
¿Has tenido cáncer de piel?
*
Sí
No
¿Utiliza medicamentos para el acné?
*
Sí
No
En caso afirmativo. Por favor especifica
¿Estás tomando anticonceptivos orales?
*
Sí
No
En caso afirmativo. Por favor especifica
¿Tiene implantes metálicos, piercings o marcapasos?
*
Sí
No
En caso afirmativo. Indique a continuación cuál.
Por favor verifique si está afectado o tiene alguno de los siguientes
*
Asma
Problemas cardiacos
Depresión
Herpes
Ampollas de fiebre
Ansiedad
Epilepsia
Enfermedad de la piel
Hepatitis
Sangre alta
Presión
Problemas sinusales
Trastornos inmunológicos
Lupus
Eczema
Histerectomía
Cáncer
Tiroides
herpes labial
otra / otro
estoy de acuerdo con
Si siento algún dolor o molestia durante la sesión, se lo comunicaré inmediatamente a la esteticista para que los productos y/o técnica se ajusten a mi nivel de comodidad.
Además, entiendo que el tratamiento facial no debe interpretarse como un sustituto del examen, diagnóstico o tratamiento médico.
Entiendo que los esteticistas no están calificados para realizar, diagnosticar, prescribir o tratar ninguna enfermedad física o mental, y que nada de lo que se diga en el transcurso de la sesión debe interpretarse como tal.
Acepto mantener informado al esteticista sobre cualquier cambio en mi perfil médico durante la sesión y entiendo que no habrá ninguna responsabilidad por parte del esteticista si no lo hago.
Entiendo que cualquier comentario o insinuación ilícita o sexualmente sugerente que haga resultará en la terminación inmediata de la sesión.
Reconozco que retener información relevante o proporcionar información errónea inexacta puede generar contradicciones o resultados adversos para la piel debido a los tratamientos recibidos.
El tratamiento que recibo aquí es voluntario y libero de responsabilidad a esta esteticista y acepto total responsabilidad.
Finalmente, confirmo que he
leído, comprendido y completado
honestamente este formulario de consentimiento/consulta.
También entiendo que
The services offered are not substitute for medical care, and any information provided by the Esthetician is for educational purposes only and not diagnostically prescriptive in future.
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