Mahané Kaitz 2K24 - Inscriptions HDM 2024

Mahané Kaitz HDM 2K24 - מחנה קיץ
Informations concernant votre ENFANT
Nom*
Prénom*
FilleGarçon
Date de naissance de l'enfant *

JourMoisAnnée
Date

Adresse*

Complément d'adresse

VilleÉtat/Région

Code Postal

ouinon
Numéro de téléphone de votre enfant (si il/elle n'a pas de téléphone mettre "non")*
Etablissement scolaire fréquenté*
Classe*
Nom de la compagnie d'assurance activités extrascolaires
Numéro d'assurance activités extrascolaires
Merci de joindre une copie de l'attestation d'assurance

Cancelof
long séjour du 7 au 24 juillet (17 jours) tarif 1350€court séjour du 7 au 17 juillet (10 jours) tarif 850€
Fiche Sanitaire

La fiche sanitaire est un élément indispensable afin de valider l'inscription -
Numéro de sécurité sociale de l'enfant
Taille de l'enfant
Oui (merci de nous joindre l'ordonnance)non
Ordonnance si traitement

Cancelof
aucuneasthmealimentairemedicamenteuseAutre
Si oui, précisez la cause de l'allergie et la conduite à tenir :
lunetteslentillesprothese dentairecouche pour la nuitautre
Si votre enfant a un PAI, merci de à nous joindre le document :

Cancelof
Nom du médecin traitant
Téléphone du Médecin traitant
Informations concernant le représentant légal
MèrePèreautre
Nom *
Prénom *
Téléphone *
E-mail *
exemple@exemple.com
Deuxième numéro de contact en cas d'urgence*
INFOS COMPLEMENTAIRES ET REPARTITION DES CHAMBRES
ouinon
Répartition des Chambres - mon enfant souhaite partager sa chambre avec : (Noms, prénoms et villes de maximum 3 personnes)
ouinon
6 - 8 ans8 -10 ans10 -12 ansXSSMLXLAutre
j'accepte
Je soussigné(e) en tant que Représentant légal ayant autorité, déclare exactes les informations portées sur cette fiche et m'engage à les réactualiser si nécessaire. J'autorise le responsable de l'accueil de loisirs à prendre, le cas échéant, toutes les mesures rendues nécessaires selon l'état de santé de ce mineur. Je m'engage à rembourser à l'Habonim Dror Marseille, les frais médicaux qui pourraient être avancés en mon nom, en cas de maladie ou d'accident.

j'accepte
j'accepte
IMPORTANT ! - Les inscriptions ne seront définitives qu'à réception de la totalité du montant du séjour (Au plus tard le 7 juin 2024). En cas d'annulation 10 jours avant le départ, 40 % de la somme totale du séjour sera retenue par notre association en dédommagement des frais engagés. En cas d'annulation à moins de 3 jours du départ, 70% du montant total du séjour sera retenu par notre association en dédommagement des frais engagés. Aucun remboursement ne sera garanti en cas d'annulation le jour du départ.

j'accepte
Réglement
* Pour rappel * merci de vous acquitter de la cotisation annuelle 2024 : du 01 janvier 2024 au 31 décembre 2024 si ce n'est pas encore fait.

(l'adhésion est obligatoire pour tout séjour avec hébergement)

Le montant de la cotisation annuelle 55 € par enfant.
Virement bancaire (rib ci dessous)Paiement en ligne possible en trois fois sans frais (via le lien Helloasso à retrouver sur le mail de confirmation de votre inscription au Mahané)Autre
Commentaire si besoin
En vertu de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, l’Habonim Dror Marseille s'engage a ne pas utiliser les informations de l'adhérent à des fins commerciales. Ce dernier dispose également d'un droit de regard et de rectification sur les informations le concernant.
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Fiche Sanitaire

Informations concernant le représentant légal

INFOS COMPLEMENTAIRES ET REPARTITION DES CHAMBRES

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