Por este instrumento particular o (a) paciente ou seu responsável Sr. (a), declara, para todos os fins legais, especialmente o disposto no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90, que dá plena autorização aos médicos DR. THIAGO GADELHA E DR. BERNARDO LOYOLA, inscrito (a) no CRM-52-98882-0, CRM-52-89166-5 para executar o tratamento cirúrgico “EXERÉSE DE PTERIGIO e TRANSPLANTE DE CONJUNTIVA”, e todos os procedimentos que o incluem, inclusive anestesias e/ou outras condutas médicas que tal tratamento possa requerer, podendo o referido profissional valer-se do auxílio de outros profissionais da saúde, também devidamente habilitados.
DEFINIÇÃO: Cirurgia retira o pterígio(tecido fibrovascular que cresce sobre o globo). Não garante a melhora visual, mas possibilita sua melhora com ou sem o uso de lentes de contato ou óculos, conforme o caso.
COMPLICAÇÕES e RISCO
1. Infecção e dor;
2. Processo inflamatório pós-cirúrgico, prejudicando a eficiência da cirurgia;
3. Perfuração do globo ocular;
4.Falência do transplante;
5. Aderência globo-pálpebra.
CBHPM –3.03.03.06-0 Pterígio – exérese CID – H11.0 30303010 (autotransplante conjuntival)-0304024 (Ceratectomia Superficial -monoc.).
Estou ciente de que a equipe médica tem todas as medidas possíveis para a prevenção de infecções, este é um risco existente a ser considerado.
Estou ciente que posso a qualquer momento da vida desenvolver Recidiva do pterígio, podendo necessitar de nova cirurgia.
Estou ciente da importância de seguir os cuidados pré e pós-operatórios, sob risco de prejudicar o sucesso da cirurgia.
Declaro ainda estar ciente de que o tratamento adotado não assegura a garantia de cura, e que intercorrências pré-operatórias e complicações pós-operatórias podem demandar outros procedimentos cirúrgicos não previstos, sendo que, neste caso, fica o (a) mesmo (a) autorizado (a), desde já, a tomar providências necessárias para tentar a solução dos problemas surgidos, segundo seu julgamento.
Assim, após a leitura e compreensão sobre os RISCOS E COMPLICAÇÕES mais comuns do procedimento supramencionado, AUTORIZO de forma expressa sua realização.