Eu, declaro ter tomado conhecimento que meu contrato garante a cobertura assistencial para implante de lente intraocular de característica “monofocal esféria” de origem nacional devidamente registrada na ANVISA, utilizada nos procedimentos de Facectomia. Declaro ainda ter tomado ciência por meu médico assistente que a Lente Intraocular citada acima atende minhas necessidades objetivando a correção da catarata, porém, que por possuir outras necessidades que não são de cobertura obrigatória (como, por exemplo, astigmatismo e/ou miopia em grau inferior ao precozinado na legislação setorial ou no contrato) me foram oferecidas a aquisição de outras lentes asféricas, tóricas ou multifocais. Na eventualidade de escolha da aquisição de uma delas, concordo que haverá possibilidade de não receber o reembolso total ou parcial, sendo todo custo adicional de minha responsabilidade.