Mediante este instrumento, concedo autorização ao(a) Médico(a) Dr. Jacqueline Jacomo, inscrito (a) no CRM-52-72697-4 para executar o tratamento cirúrgico “CIRURGIA ANTIGLAUCOMATOSA”, e todos os procedimentos que o incluem, inclusive anestesias e/ou outras condutas médicas que tal tratamento possa requerer, podendo o referido profissional valer-se do auxílio de outros profissionais da saúde, também devidamente habilitados.
Declaro, outrossim, que o referido (a) médico (a), atendendo ao disposto no art. 9º da Lei 8.078/90 e nos arts. 22 a 34 do Código de Ética Médica, após a apresentação das possibilidades terapêuticas para meu caso (glaucoma refratário a tratamento clínico), sugeriu o tratamento médico-cirúrgico anteriormente citado,
prestando informações detalhadas sobre o diagnóstico e sobre os procedimentos a serem adotados, especialmente quanto ao que segue:
DEFINIÇÃO: Cirurgia que abre um canal para a drenagem mais adequada do liquido intraocular visando à redução da pressão intraocular, com ou sem a utilização de implante de válvula específica. A cirurgia não visa a melhorar a visão, podendo inclusive haver uma baixa visual após a cirurgia, mas a controlar a evolução da doença, hoje impossível. É cirurgia de meios e não de resultados.
COMPLICAÇÕES:
1. Infecção e dor; 2. Rejeição ao implante; 3. Processo inflamatório pós-cirúrgico, prejudicando a eficiência da cirurgia; 4. Possível queda da pálpebra superior (ptose); 5. Descompensação corneana; 6. Descolamento de coroide e retina; 7. Hemorragias.
CBHPM – 3.03.09.01.8 ou 3.03.09.03.4 CID – H57. 9
Estou ciente de que mesmo que o médico assistente e toda equipe médica adotem todas as medidas possíveis para a prevenção de infecções, este é um risco existente a ser considerado. Estou ciente da importância da veracidade das informações por mim prestadas, tanto sobre meu caso específico quanto a sofrer de outras doenças ou alergias, Estou ciente da importância de seguir os cuidados pré e pós-operatórios, sob risco de prejudicar o sucesso da cirurgia.
Declaro ainda estar ciente de que o tratamento adotado não assegura a garantia de cura, e que intercorrências pré-operatórias e complicações pós-operatórias podem demandar outros procedimentos cirúrgicos não previstos, assim como a insuficiência do controle pressural apesar de cirurgia de sucesso, sendo que, neste caso, fica o (a) mesmo (a) autorizado (a), desde já, a tomar providências necessárias para tentar a solução dos problemas surgidos, segundo seu julgamento. Finalmente, declaro ter sido informado a respeito dos métodos terapêuticos alternativos e suas limitações,e estar atendido em minhas dúvidas e questões, através de linguagem clara e acessível.
Assim, após a leitura e compreensão sobre os RISCOS E COMPLICAÇÕES mais comuns do procedimento supramencionado, AUTORIZO de forma expressa sua realização.
Declaro ainda estar ciente de que o tratamento adotado não assegura a garantia de cura, e que intercorrências pré-operatórias e complicações pós-operatórias podem demandar outros procedimentos cirúrgicos não previstos, assim como a insuficiência do controle pressural apesar de cirurgia de sucesso, sendo que, neste caso, fica o (a) mesmo (a) autorizado (a), desde já, a tomar providências necessárias para tentar a solução dos problemas surgidos, segundo seu julgamento.
Finalmente, declaro ter sido informado a respeito dos métodos terapêuticos alternativos e suas limitações,e estar atendido em minhas dúvidas e questões, através de linguagem clara e acessível.
LEI GERAL DE PROTEÇÃO DE DADOS:
Informamos aos pacientes que tratamos com os seguintes dados: informação pessoal de cadastro, prontuário médico e biometria facial. Todos os dados são arquivados em plataformas seguras de acordo com a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD).