AANSPRAKELIJKHEID

UW GEGEVENS
Voorletter(s)*
Tussenvoegsel
Achternaam*
Geboortedatum*

DagMaandJaar
E-mailadres*
Telefoonnummer*
Straatnaam*
Huisnummer*
Huisnummertoevoeging
Postcode*
Woonplaats*
Wilt u later verdergaan met het invullen van uw formulier, klik dan op 'Opslaan'. Klik vervolgens op 'Skip Create an Account' om uw e-mailadres in te vullen en uw formulier direct digitaal te ontvangen.

EERDER CONTACT
ALGEMEEN
Hebt u deze schade al gemeld?*

JaNee
Wanneer hebt u deze schade gemeld?*

DagMaandJaar
Aan wie hebt u deze schade gemeld?*
Aan wie hebt u deze schade gemeld?*
Bent u ook ergens anders voor deze schade verzekerd?*

JaNeeWeet ik niet
Verzekeraar
Geef de naam van de andere verzekeraar waar u ook voor deze schade bent verzekerd.
Verzekerde bedrag (in euro's)
Geef het bedrag waarvoor u bij uw andere verzekeraar voor deze schade verzekerd bent.
Polisnummer
Geef het polisnummer van uw andere verzekeraar waar u voor deze schade bent verzekerd.
OPMERKINGEN (OPTIONEEL)
Toelichting eerder contact
Wilt u later verdergaan met het invullen van uw formulier, klik dan op 'Opslaan'. Klik vervolgens op 'Skip Create an Account' om uw e-mailadres in te vullen en uw formulier direct digitaal te ontvangen.

MATERIËLE SCHADE
Wat is er beschadigd?*
Geef aan welk(e) object(en) beschadigd zijn. Wees zo specifiek mogelijk. Geef bijvoorbeeld indien bekend merk en type op.
Waaruit bestaat de schade?*
Beschrijf waar de schade precies uit bestaat. Denk bijvoorbeeld aan dingen als 'barst in scherm', 'tentstok gebroken', of 'verfvlekken op bekleding'.
Was het beschadigde aan u uitgeleend of verhuurd?*

JaNee
SCHADEBEDRAG
Is het schadebedrag al bekend?*

JaNee
Om welk bedrag gaat het (in euro's)?*
Komt het schadebedrag volgens u overeen met de daadwerkelijke schade?*

JaNeeWeet ik niet
OPMERKINGEN (OPTIONEEL)
Toelichting materiële schade en/of schadebedrag

LETSELSCHADE
ALGEMEEN
Waaruit bestaat het letsel van de benadeelde?*
Is het schadebedrag al bekend?*

JaNee
Om welk bedrag gaat het (in euro's?)*
Komt het schadebedrag volgens u overeen met de daadwerkelijke schade?*

JaNeeWeet ik niet
Toelichting letselschade en/of schadebedrag
Wilt u later verdergaan met het invullen van uw formulier, klik dan op 'Opslaan'. Klik vervolgens op 'Skip Create an Account' om uw e-mailadres in te vullen en uw formulier direct digitaal te ontvangen.

ONDERTEKENEN
Is uw schademelding compleet?*

JaNee. Er ontbreekt nog informatie en/of er ontbreken nog documenten. Die stuur ik later naar info@heemzaethe.nl, of via WhatsApp naar +31 85 105 2700.
Wilt u per e-mail een kopie ontvangen van uw schademelding?*

JaNee
- Ik heb kennis genomen van de inhoud van dit formulier.
- Ik heb dit formulier naar mijn beste weten, juist en naar waarheid ingevuld, en heb geen bijzonderheden over deze schade verzwegen.
- Ik ben me ervan bewust dat een onjuiste of onvolledige beantwoording van de vragen in dit formulier kan leiden tot een vermindering of verval van het recht op uitkering.
- Ik ben me ervan bewust dat mijn verzekeraar mijn schadeclaim beoordeelt aan de hand van mijn polisvoorwaarden, en dat het indienen van een claim mij geen garantie geeft op een schadevergoeding.
- Ik zal wanneer mijn verzekeraar of tussenpersoon daarom vraagt aanvullende informatie en/of documenten verstrekken.
Ik verklaar hierbij kennis te hebben genomen van bovenstaande verklaring, en ga ermee akkoord.
Mededeling verwerking persoonsgegevens

Uw persoonsgegevens worden opgenomen in onze administratie. Op deze verwerking is ons privacyregelement van toepassing (zie onze website). Daarnaast kunnen de verstrekte gegevens worden verwerkt in het Fraude Informatie Systeem Holland. Het privacyreglement van de Stichting CIS is op die registratie van toepassing. De op dit formulier ingevulde en eventueel nader te overleggen persoonsgegevens worden opgenomen in onze schadeadministratie en die van de verzekeraar waar u verzekerd bent of die u aansprakelijk acht. Op deze administraties is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. Op uw verzoek verstrekken wij u een afschrift van de door ons van u gehouden persoonsgegevens of de genoemde gedragscode.
Wilt u later verdergaan met het invullen van uw formulier, klik dan op 'Opslaan'. Klik vervolgens op 'Skip Create an Account' om uw e-mailadres in te vullen en uw formulier direct digitaal te ontvangen.
Verifieer dat u geen robot bent*
Should be Empty:

UW GEGEVENS

EERDER CONTACT

ALGEMEEN

OPMERKINGEN (OPTIONEEL)

SCHADEGEGEVENS

ALGEMEEN

AANSPRAKELIJKHEID

BENADEELDE(N)

VEROORZAKER(S) VAN DE SCHADE

MEDESCHULDIGE(N)

GETUIGE(N)

OPMERKINGEN (OPTIONEEL)

BETROKKENEN

BENADEELDE(N)

VEROORZAKER(S) VAN DE SCHADE

MEDESCHULDIGE(N)

GETUIGE(N)

OPMERKINGEN (OPTIONEEL)

MATERIËLE SCHADE

SCHADEBEDRAG

OPMERKINGEN (OPTIONEEL)

LETSELSCHADE

ALGEMEEN

ONDERTEKENEN