• UW GEGEVENS

  • Geboortedatum*
     - -
  • Format: 0000000000.

  • Wilt u later verdergaan met het invullen van uw formulier, klik dan op 'Opslaan'. Klik vervolgens op 'Skip Create an Account' om uw e-mailadres in te vullen en uw formulier direct digitaal te ontvangen.

  • EERDER CONTACT

  • ALGEMEEN

  • Hebt u deze schade al gemeld?*
  • Wanneer hebt u deze schade gemeld?*
     - -
  • Bent u ook ergens anders voor deze schade verzekerd?*

  • OPMERKINGEN (OPTIONEEL)

  • Wilt u later verdergaan met het invullen van uw formulier, klik dan op 'Opslaan'. Klik vervolgens op 'Skip Create an Account' om uw e-mailadres in te vullen en uw formulier direct digitaal te ontvangen.

  • SCHADEGEGEVENS

  • ALGEMEEN

  • Schadedatum*
     - -
  • Om wat voor soort schade gaat het?*

  • Met materiële schade bedoelen we schade aan objecten zoals spullen of gebouwen. Met letselschade bedoelen we schade aan personen. Er is dan iemand gewond geraakt en/of overleden.

  • Is de schade veroorzaakt met een motorrijtuig?*

  • AANSPRAKELIJKHEID

  • Vindt u zelf dat u aansprakelijk bent voor deze schade?*
  • Bent u schriftelijk aansprakelijk gesteld voor deze schade door (de verzekeraar van) de benadeelde?*

  • Upload hieronder een kopie van de aansprakelijkheidsstelling.

     

    Hebt u uw aansprakelijkheidsstelling nu niet bij de hand, sla uw schademelding dan op en ga later verder met invullen.

  • Door Bestanden Bladeren
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof
  • Is er aangifte gedaan bij de politie?*

  • Upload hieronder een kopie van het proces-verbaal.

     

    Hebt u het proces-verbaal nu niet bij de hand, sla uw schademelding dan op en ga later verder met invullen.

  • Door Bestanden Bladeren
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof

  • BENADEELDE(N)

  • Geef hieronder voor zover bekend NAW- en contactinformatie van de benadeelde(n).

  • VEROORZAKER(S) VAN DE SCHADE

  • Wie heeft de schade veroorzaakt?*
  • Geboortedatum schadeveroorzaker*
     - -
  • Woont de veroorzaker van de schade op hetzelfde adres als u?*

  • MEDESCHULDIGE(N)

  • Zijn er een of meer medeschuldigen?*

  • GETUIGE(N)

  • Zijn er getuigen van het ontstaan van de schade?*

  • OPMERKINGEN (OPTIONEEL)

  • Wilt u later verdergaan met het invullen van uw formulier, klik dan op 'Opslaan'. Klik vervolgens op 'Skip Create an Account' om uw e-mailadres in te vullen en uw formulier direct digitaal te ontvangen.

  • BETROKKENEN

  • BENADEELDE(N)

  • Geef hieronder voor zover bekend NAW- en contactinformatie van de benadeelde(n).

  • VEROORZAKER(S) VAN DE SCHADE

  • Wie heeft de schade veroorzaakt?*
  • Geboortedatum schadeveroorzaker*
     - -
  • Woont de veroorzaker van de schade op hetzelfde adres als u?*

  • MEDESCHULDIGE(N)

  • Zijn er een of meer medeschuldigen?*

  • GETUIGE(N)

  • Zijn er getuigen van het ontstaan van de schade?*

  • OPMERKINGEN (OPTIONEEL)

  • Wilt u later verdergaan met het invullen van uw formulier, klik dan op 'Opslaan'. Klik vervolgens op 'Skip Create an Account' om uw e-mailadres in te vullen en uw formulier direct digitaal te ontvangen.

  • MATERIËLE SCHADE

  • Was het beschadigde aan u uitgeleend of verhuurd?*

  • SCHADEBEDRAG

  • Is het schadebedrag al bekend?*
  • Komt het schadebedrag volgens u overeen met de daadwerkelijke schade?*

  • OPMERKINGEN (OPTIONEEL)

  • LETSELSCHADE

  • ALGEMEEN

  • Is het schadebedrag al bekend?*
  • Komt het schadebedrag volgens u overeen met de daadwerkelijke schade?*

  • Wilt u later verdergaan met het invullen van uw formulier, klik dan op 'Opslaan'. Klik vervolgens op 'Skip Create an Account' om uw e-mailadres in te vullen en uw formulier direct digitaal te ontvangen.

  • ONDERTEKENEN

  • Is uw schademelding compleet?*
  • Wilt u per e-mail een kopie ontvangen van uw schademelding?*
    • Ik heb kennis genomen van de inhoud van dit formulier.
    • Ik heb dit formulier naar mijn beste weten, juist en naar waarheid ingevuld, en heb geen bijzonderheden over deze schade verzwegen.
    • Ik ben me ervan bewust dat een onjuiste of onvolledige beantwoording van de vragen in dit formulier kan leiden tot een vermindering of verval van het recht op uitkering.
    • Ik ben me ervan bewust dat mijn verzekeraar mijn schadeclaim beoordeelt aan de hand van mijn polisvoorwaarden, en dat het indienen van een claim mij geen garantie geeft op een schadevergoeding.
    • Ik zal wanneer mijn verzekeraar of tussenpersoon daarom vraagt aanvullende informatie en/of documenten verstrekken.

  • Mededeling verwerking persoonsgegevens

    Uw persoonsgegevens worden opgenomen in onze administratie. Op deze verwerking is ons privacyregelement van toepassing (zie onze website). Daarnaast kunnen de verstrekte gegevens worden verwerkt in het Fraude Informatie Systeem Holland. Het privacyreglement van de Stichting CIS is op die registratie van toepassing. De op dit formulier ingevulde en eventueel nader te overleggen persoonsgegevens worden opgenomen in onze schadeadministratie en die van de verzekeraar waar u verzekerd bent of die u aansprakelijk acht. Op deze administraties is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. Op uw verzoek verstrekken wij u een afschrift van de door ons van u gehouden persoonsgegevens of de genoemde gedragscode.

  • Wilt u later verdergaan met het invullen van uw formulier, klik dan op 'Opslaan'. Klik vervolgens op 'Skip Create an Account' om uw e-mailadres in te vullen en uw formulier direct digitaal te ontvangen.

  • Should be Empty: