Español TANF Form

Forma TANF

Esta aplicación debe de ser completada por el aplicante/participante que sea el representante de un menor de edad (17 años o menos edad), o 18 años y en escuela secundaria.

Información general
Nombre:*

NombreApellido
Núm. de Seguro Social*
Núm. de Teléfono*
Por favor coloque un número de teléfono válido.
Dirección*

Dirección Física

Dirección Física Linea 2

CiudadEstado

Código Postal

Paso 1
Estatus de Ciudadanía/No-Ciudadanía Calificada
Estatus de ciudadanía o de no-ciudadanía calificada es requerida para “beneficios por necesidad financiera.” Esto significa que la elegibilidad para el beneficio, programa o servicio sustentador está basada en ingresos. Si el aplicante no reúne uno de los siguientes criterios, el/ella es considerado inelegible para los “beneficios por necesidad financiera” de TANF.
¿Es el aplicante/individuo/miembro de la familia un ciudadano de los Estados Unidos?*

SíNo
¿Cumple el solicitante con una de las excepciones de ciudadanía según el Código Administrativo de Ohio 5101:1-2-30?*

SíNo
Si contestó afirmativamente, favor de indicar cuál excepción y la fecha de entrada:*

Paso 2
Composición Familiar e Ingresos
La familia que solicita servicios incluye a un padre/madre o pariente de un dependiente menor de 18 años (o menor de 19 años si continúa estudiando a tiempo completo en una escuela secundaria o a un nivel equivalente de entrenamiento vocacional o técnico), quien nunca se a casado, y el niño reside en el hogar.
Usando la tabla que sigue, determine si el ingreso familiar está en o por debajo del 200% del Nivel de Probreza Federal más reciente. Seleccione el tamaño familiar que aplica y el ingreso mensual que corresponde al nivel de ingreso de la familia aplicante.
Número de miembros en la familia:*
¿Se encuentra el nivel total de ingresos de la famila en o por debajo del 200% del Nivel de Probreza Federal basado en eltamaño de la familia?*

SíNo
Complete la tabla con la información sobre todos los hijos menores de la aplicante.
Nombre
Edad
Nombre
Edad
Nombre
Edad
Nombre
Edad
Nombre
Edad
Nombre
Edad
Nombre
Edad
Nombre
Edad
Continuado: Definiciones con Respecto a la Familia
La familia que solicita servicios incluye:*

Familiar con custodia (madre, padre, madre adoptiva, padre adoptivo, o pariente de un niño dependiente menor de 18 años (o menor de 19 años quien continúa a tiempo completo como estudiante de escuela superior o estudiando a un nivel equivalente de entrenamiento vocacional o técnico), quien está casado(a), nunca se ha casado o cuyo matrimonio fue anulado y cuya elegibilidad está siendo determinada.Familiar sin custodia: el padre o la madre no reside con el niño (vea la definición de niño descrita arriba) cuya elegibilidad está siendo considerada. Ambos el padre o la madre sin custodia y el niño deben de residir en el Estado de Ohio.Pariente Consanguíneo: incluye aquellos de un sólo vínculo, dentro de la relación de hermanos, primos hermanos, sobrinos, sobrinas, tías, tíos e individuos de generaciones precedentes tales como: abuelos, bisabuelos, tatarabuelos, tíos[a] abuelo[a],sobrinos[a] nieto[a], etc. Este grupo incluye familiares dentro del quinto grado de parentesco del niño dependiente; por lo tanto, esto incluye a hijos[as] de primos[as] hermanos[as], pero no a primos[as] segundos[as].

Paso 3
Atestación Propia
El Proveedor tiene que repasar las siguientes afirmaciones con el aplicante/participante del programa:*

Entiendo que por ley tengo que proveer mi número de seguro social para recibir beneficios/servicios financiadoscon fondos de TANF. Esto es mandatorio bajo el Social Security Act (42 U.S.C. 1137).
Entiendo que mi número de seguro social será usado para asociar todos los récords con mi identificación incluyendo la participación en programas y el recibo de servicios y beneficios.
Certifico que a mi mejor entender, la información incluida en esta aplicación es verdadera, incluyendo ingresos e información sobre ciudadanía/ciudadanía no-calificada.
Certifico que como el padre, o la madre o el/la guardián legal del niño menor para el cual servicios están siendo solicitados, nosotros no hemos recibido beneficios de manera fraudulenta bajo los programas de OWF y/o PRC,O que hemos repagado el costo de cualquier ayuda fraudulenta definida en la sección 5101.83 del Ohio Revised Code y la regla 5101:1-23-75 del Ohio Administrative Code.
Nombre*
Núm. de Seguro Social*
Núm. de Teléfono*
Por favor coloque un número de teléfono válido.
Dirección*

Dirección Física

Dirección Física Linea 2

CiudadEstado

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