• Verzekeringsvoorstel Beveiligers

    Beroeps- en bedrijfsaansprakelijkheid Specifieke beroepen

    Dit aanvraagformulier en verzekeringsvoorstel is van toepassing voor beveiligingsbedrijven met een jaarlijkse omzet tot maximaal € 500.000.

    Dit formulier dient accuraat en naar waarheid te worden ingevuld om Hiscox te voorzien van alle informatie, omstandigheden en feiten die voor ons van belang zijn voor de beoordeling van zowel het te verzekeren risico, als ten aanzien van de verzekeringnemer en verzekerden.

  • Digitaal versturen

  • Op uw polis vermelden wij de volgende hoedanigheid (standaard): Beveiligingsbedrijf dat zich bezighoudt met (bedrijfs)beveiliging (incl. objecten, gebouwen en terreinen), (tele)surveillance, winkelbeveiliging, toegangscontrole, horeca- en evenementenbeveiliging, recherchewerkzaamheden, het schrijven van beveiligingsplannen, het geven van beveiligingsadvies, detachering en het geven van beveiligingsopleidingen en trainingen, alsmede het geleiden van gecertificeerde bewakingshonden. De navolgende nevenactiviteiten behoren tevens tot de hoedanigheid indien en voor zover deze activiteiten maximaal 1/3 van de omzet genereren; verkeersregeling, chauffeursdiensten (geen aansprakelijkheid motorijtuigen) en brandwacht (geen begeleiding bij en toezicht op brandgevaarlijke werkzaamheden

    Hieronder vallen ook de onderstaande bedrijfsactiviteiten:

    • bedrijfsbeveiliging (objecten, gebouwen en terreinen)
    • (tele)surveillance toegangscontrole (geen biometrische toegangscontrole)
    • alarmopvolging (geen centrale) evenementen- en horecabeveiliging tot 3.500 personen op eigen naam als hoofdaannemer*
    • cameratoezicht
    • recherchewerkzaamheden/privé detective 
    • schrijven van beveiligingsplannen  
    • geven van beveiligingsadvies
    • detachering in het kader van beveiliging
    • beveiliging met gecertifieerde honden (geen speurhonden)**
    • geven van opleidingen
    • beveiliging in verband met opvang asielzoekers (COA)
    • beveiliging van ziekenhuizen en GGZ-instellingen met uitzondering van beveiliging op gesloten afdelingen
    • luchthaven beveiliging/airport security
    • bouwplaats beveiliging
    • station- en perron beveiliging en beveiliging van rangeerterreinen (geen beveiliging op/langs het spoor in kader van werkzaamheden)
    • persoons-/VIP beveiliging
    • beveiliging in voetbalstadions
    • receptiediensten
    • bewaking op afstand van alarmsignalen afkomstig van geolokalisatie en waarschuwingsbakens die in motorrijtuigen en fietsen zijn geïnstalleerd (geen recovery)
    • openen en/of deblokkeren van liften door middel van specifieke sleutels (met uitzondering van alle andere middelen om de lift te openen/deblokkeren en eventuele onderhouds-/reparatiediensten)

    * evenementen- en horecabeveiliging boven de 3.500 personen is maatwerk, u kunt dit aanvraagformulier niet gebruiken.
    ** bij beveiliging met speurhonden kunt u dit aanvraagformulier niet gebruiken. Voor speurhonden in verband met explosieven opruimingsdienst bieden wij geen mogelijkheden.

    Indien uw bedrijfsactiviteiten niet staan vermeld in het bovenstaande overzicht of u transportbewaking als bedrijfsactiviteit wenst te verzekeren, dan past dit niet binnen dit aanvraagformulier. U kunt contact opnemen met ons via hiscox.underwriting@hiscox.nl zodat wij u mogelijk kunnen helpen met een maatwerkvoorstel

  • Opgave van de meerderheidsdeelnemingen (meer dan 50% eigendom/belang) van de verzekeringnemer:

  • Verklaringen van de verzekeringnemer/verzekerden

    U verklaart dat:

    • dat er geen activiteiten worden uitgevoerd op/ in de navolgende gebieden:
      a. binnen de olie-, gas- en/of (petro)chemische sector
      b. met betrekking tot kerninstallaties of militaire installaties/terreinen
      c. als zorgbeveiliger binnen de psychiatrische zorg en/of verstandelijk beperkten zorg op gesloten afdelingen d. het gevangeniswezen
      e. beveiliging op of langs het spoor in het kader van werkzaamheden
    • dat er geen activiteiten buiten de Benelux worden verricht
    • na gedegen onderzoek niet aansprakelijk gesteld te zijn voor handelen of nalaten/fouten begaan bij het uitoefenen van de te verzekeren activiteiten in de afgelopen 3 jaar voor een bedrag hoger dan € 1.000,- en niet bekend te zijn met enige (lopende) aanspraak of omstandigheid die leidt of kan leiden tot een vordering van een ekerden tot vergoeding van schade
    • dat u bekend bent dat eventuele andere activiteiten/werkzaamheden, niet zijnde beveiligingsactiviteiten, op deze polis niet zijn verzekerd.
  •  Beroeps- en bedrijfsaansprakelijkheid

    Verzekerd bedrag per aanspraak en maximaal per verzekeringsjaar en jaarlijkse omzet.

  •  
  • Inloop 1 jaar:

  • ‘Inlooprisico’ verzekeren biedt de mogelijkheid om schade die is ontstaan door handelen of nalaten begaan voor de ingangsdatum van de verzekering maar pas achteraf, tijdens de looptijd van de verzekering ontdekt en bekend wordt bij verzekerde te kunnen melden bij verzekeraar onder de verzekering.

  • Optionele dekking CyberClear:

  • Uw bedrijf is verzekerd bij systeeminbraak, dataverlies, hacking & Cyber afpersing. Niet alleen voor de financiële schade, maar juist met daadwerkelijke hulp.

    Het verzekerd bedrag per aanspraak/(eigen)schade bedraagt € 50.000,- per aanspraak en per verzekeringsjaar, als onderdeel van het verzekerd bedrag voor beroepsaansprakelijkheid zoals genoemd op het polisblad.

    Voor eigen schade door bedrijfstagnatie geldt een maximale vergoeding per dag (sublimiet) zoals vermeld in het onderstaande schema met een schadevergoedingstermijn van 1 maand.

    Jaarlijkse omzet Max vergoeding per dag
    € 0 t/m € 250.000 €250
    € 250.001 t/m € 500.000 €500

    Zie voor overige condities clausule HCSEC18 verderop in dit aanvraagformulier, alsmede HCB34 Sancties en/of handelsbeperkingen en HCB35 (cyber)oorlog uitsluiting.

    Bovenstaande tarieven zijn exclusief 21,00 % assurantiebelasting en € 10,- poliskosten en inclusief provisie.

  • Eigen risico

    Beroepsaansprakelijkheid: € 1.000,- per aanspraak (€ 500,- bij verlies van sleutels)
    Bedrijfsaansprakelijkheid: € 250,- per aanspraak

    Verzekeringsvoorwaarden/algemene polisvoorwaarden

    Dekkingsgebied: Benelux (zie clausule HCSEC17)

    Beroepsaansprakelijkheid: HBAV-Beveiliging-14B
    Bedrijfsaansprakelijkheid: HAVB-08B (en clausule HCB9 Goed werkgeverschap 7:611 BW)
    Cyber & Data Risks: CyberClear by Hiscox HCC-2022/01

    De volgende clausules zijn eveneens van toepassing op dit voorstel:

    HCT1 Terrorismedekking NHT
    Op deze verzekering is het Clausuleblad terrorismedekking bij de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschaden N.V. (NHT) vantoepassing.

    Hiscox verstrekt verzekerde desgewenst, kosteloos, de volledige tekst van het Protocol afwikkeling claims, inclusief toelichting. Ook kan verzekerdehet Clausuleblad terrorismedekking bij de NHT en het Protocol afwikkeling claims, inclusief toelichting, downloaden van de internetsite van de NHT:www.terrorismeverzekerd.nl.

    HCSEC14 Uitsluitingen
    In aanvulling op het bepaalde in artikel 4 van de algemene voorwaarden HBAV-Beveiliging-14B/HAVB-08B geldt dat geen dekking wordt gebodentegen aanspraken tot vergoeding van schade:

    • in verband met beschadiging, vernietiging of verlies van geld, geldswaardig papier, sieraden, juwelen, edelstenen, edelmetalen, horloges enkunstvoorwerpen;
    • ter zake van personenschade door gebruik van geweld, vuur- of steekwapens;
    • veroorzaakt terwijl verzekerde niet in het bezit is van een vergunning als bedoeld in de Wet particuliere beveiligingsorganisaties en recherchebureaus;
    • voortvloeiend uit of verband houdend met beveiligingshonden die niet in de macht van hun hondengeleider gehouden worden (het onopzettelijkbreken van de lijn en/ of losschieten van de hond wordt hieronder niet verstaan);
    • veroorzaakt door het gebruik van motorrijtuigen of (lucht)vaartuigen in de uitvoering van de in de hoedanigheid genoemde activiteiten;
    • voortvloeiend uit of in verband met seksueel of seksueel getinte gedragingen van welke aard ook;− voortvloeiend uit of in verband met andere activiteiten dan in de hoedanigheid genoemde activiteiten;
    • voortvloeiend uit of in verband met de uitvoering van de in de hoedanigheid omschreven activiteiten door vrijwilligers, familieleden of huisgenoten (dittevens in afwijking op artikel 1.5.5. HAVB-08B);
    • voorvloeiend uit of in verband met activiteiten die worden uitgevoerd op/in de navolgende gebieden/sectoren:
      a. olie-, gas- en/of (petro)chemische sector;
      b. kerninstallaties of militaire installaties/terreinen;
      c. als zorgbeveiliger binnen de psychiatrische zorg en/of verstandelijk beperktenzorg      op gesloten afdelingen;
      d. het gevangeniswezen;
      e. beveiliging op of langs het spoor in het kader van werkzaamheden aan/op/langs het spoor.

    HCSEC02 Eigen risico sleutelverlies
    In afwijking op het eigen risico zoals genoemd op het polisblad, geldt er voor sleutelverlies een eigen risico van € 500,- per gebeurtenis. Onder sleutelwordt tevens verstaan; toegangscodes, pasjes en tokens welke toegang tot een afgesloten ruimte, gebouw of terrein verschaffen.

    HCSEC15 Evenementen op eigen naam als hoofdaannemer
    In aanvulling op de hoedanigheid zoals genoemd op het polisblad met betrekking tot evenementenbeveiliging is bepaald dat de verzekering uitsluitenddekking biedt voor aanspraken tot vergoeding van schade veroorzaakt door, voortvloeiend uit of verband houdend met beveiliging en/of bewaking vanevenementen aangenomen op eigen naam van verzekerde als hoofdaannemer met een maximaal aantal bezoekers van 3.500.

    HCSEC16 Uitbesteding aan derden; fouten toeleveranciers/onderaannemers
    In aanvulling op artikel 2.2 van de algemene voorwaarden HBAV- Beveiliging -14B/HAVB-08B dekt de verzekering tevens de aansprakelijkheid voordoor derden geleden schade als gevolg van fouten van toeleveranciers/onderaannemers van verzekerden onder voorwaarde dat:

    • er een schriftelijke overeenkomst ten grondslag ligt aan de activiteiten tussen verzekerden en de toeleverancier/onderaannemer, waarin deregresmogelijkheden van verzekerde niet zijn beperkt en deze overeenkomst is onderworpen aan Nederlands recht; en
    • de verzekerde redelijke stappen heeft ondernomen om zich te vergewissen van het feit dat de toeleverancier/onderaannemer beschikt over eenadequate en passende verzekering bij een gerenommeerde verzekeraar en deze verzekering ook in stand wordt gehouden.Indien de toeleverancier/onderaannemer geen verzekering heeft die de schade vergoed dan geldt een eigen risico van € 5.000,- per aanspraak.

    HCSEC17 Verzekerings-/dekkingsgebied
    In gedeeltelijke afwijking van artikel 2.5 van de algemene voorwaarden HBAV- Beveiliging -14B/HAVB-08B biedt de verzekering dekking ongeachtwaar in Nederland, België of Luxemburg de fout is gemaakt of het handelen of nalaten zich heeft voorgedaan. Voorwaarde is wel dat op de aanspraakhet Nederlands recht van toepassing is en dat de Nederlandse rechter van de aanspraak kennisneemt.

  • HCSEC18 (optioneel) Aanvullende Cyberdekking in de beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor beveiligingsbedrijven
    In het kader van de aanvullende dekking inzake Cyber en Data Risks (CyberClear) in de beroepsaansprakelijkheidsverzekering geldt het navolgende:

    • het verzekerd bedrag per aanspraak/(eigen)schade bedraagt € 50.000,- per aanspraak en per verzekeringsjaar als onderdeel van het verzekerd bedrag voor beroepsaansprakelijkheid genoemd op het polisblad;
    • het eigen risico bedraagt € 1.000,- per aanspraak/ eigen schade;
    • eigen schade bij bedrijfsstagnatie (business interruption) voor bedrijven met een omzet t/m € 500.000,-: (i) eigen schade door bedrijfsstagnatie (BI) en (ii) eigen schade door bedrijfsstagnatie (BI) als gevolg van een menselijke fout.

    in afwijking van het verzekerd bedrag hierboven is de maximale vergoeding gelijk aan de sublimiet per dag vermeld in het onderstaande schema met een schadevergoedingstermijn van 1 maand:

    Jaarlijkse omzet Max vergoeding per dag
    € 0 t/m € 250.000 €250
    € 250.001 t/m € 500.000 €500
    • voor bedrijven met een omzet t/m € 500.000,- is tevens het bepaalde onder bedrijfsstagnatie 4.5.1 van de polisvoorwaarden geheel vervangen door het navolgende; Na een gedekte stagnatie of eigen schade uit hoofde van 2.1.5, 2.1.6, 2.1.9 of 2.1.10 vergoeden wij per dag een bedrag zoals aangegeven in het bovenstaande schema op basis van uw inkomsten gedurende de looptijd van de polis die u hebt opgegeven aan ons op het moment van acceptatie. Dit bedrag is inclusief vergoeding voor hogere arbeidskosten. De schadevergoedingstermijn is 1 maand. Als u uw inkomsten niet aan ons heeft opgegeven in de aanloop naar het huidige verzekeringsjaar, dan zullen wij de laatste informatie die u ons heeft verstrekt gebruiken en zullen u na afloop van de schadevergoedingstermijn vragen om een getekende verklaring ter bevestiging dat de schade-uitkering in lijn is met de door u daadwerkelijk geleden schade.
    • optionele dekking eigen schade door stagnatie bij een informatietechnologiedienstverlener waar u afhankelijk van bent (ict dependent business interruption) is niet van toepassing.
    • er is een sublimiet van € 25.000,- per verzekeringsjaar per dekkingsonderdeel, (i) elektronische diefstal, (ii) telefoonfraude, (iii) social engineering + social-engineeringschade opdrachtgevers en een sublimiet van € 15.000,- per verzekeringsjaar voor eigen ingreep vergoeding 72 uur; en kostenvergoeding voor uw aanwezigheid bij een gerechtelijke instantie € 300,- per dag(deel);
    • de van toepassing zijnde polisvoorwaarden zijn CyberClear by Hiscox 2022 (HCC - 2022/01);
    • het rechtsgebied is de gehele wereld exclusief de Verenigde Staten van Amerika en Canada;
    • melding van een aanspraak, een omstandigheid of eigen schade dient zo spoedig als redelijkerwijs mogelijk gericht te worden aan ons (Hiscox Nederland); telefoon + 31 (0)20 517 0700, en per e-mail hiscox.claims@hiscox.nl (Hiscox incident response team
  • Betaalwijze

    Automatisch incasso
    Alleen mogelijk indien uw tussenpersoon een maatschappij-incasso account heeft bij Hiscox. Informeer naar de mogelijkheden bij uw verzekeringsadviseur.

    Is dit mogelijk en gewenst dan dient u onderaan dit aanvraagformulier de machtiging incasso in te vullen en te ondertekenen (zie verderop in dit aanvraagformulier)*

    * Termijnbetaling

    • Is alleen mogelijk met automatische incasso.
    • Wijziging naar termijnbetaling is alleen mogelijk per prolongatiedatum. Niet gedurende het loopjaar.
    • Bij termijnbetaling betaalt u een premietoeslag. Over de premietoeslag is assurantiebelasting verschuldigd (zie machtiging incasso verderop in dit aanvraagformulier
  • Privacy

    De persoonsgegevens benodigd voor deze verzekering kunnen worden opgenomen in een door ons gevoerde persoonsregistratie. Op deze registratie is een privacyreglement van toepassing.

    Hiscox is een handelsnaam voor een aantal bedrijven. Het specifieke bedrijf dat optreedt als verwerkingsverantwoordelijke van uw persoonsgegevens staat aangegeven in de documentatie die wij aan u verstrekken.

    Waarvoor gebruiken wij uw gegevens?
    Wij verzamelen gegevens over u om verzekeringen te verstrekken, te beheren en claims te behandelen. Uw gegevens worden ook voor zakelijke doeleinden gebruikt, zoals fraudepreventie en -opsporing en financieel beheer. In dit kader kunnen uw gegevens worden gedeeld en kunnen gegevens over u worden verkregen van onze groepsmaatschappijen en derden, waaronder verzekeringsadviseurs en -intermediairs, schade-experts, advocaten, kredietinformatiebureaus, preventie- en securitydienstverleners, herverzekeraars, professionele adviseurs, toezichthouders of bureaus voor fraudepreventie. Daarnaast kunnen wij telefoongesprekken met u opnemen om ons te helpen de diensten en producten die wij aanbieden te monitoren en te verbeteren. Waar nodig zullen wij uw voorafgaande toestemming vragen alvorens uw persoonsgegevens te verwerken.

    Gedragscode
    Bij het verzamelen en verwerken van uw gegevens houden wij ons aan de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) en de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens van het Verbond van Verzekeraars. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars: www.verzekeraars.nl.

  • Fraude

    Als u een verzekering bij ons aanvraagt, vertrouwen wij erop dat u ons daarvoor alle benodigde en juiste informatie verstrekt. Ook wanneer u een schademelding bij ons doet, gaan wij er van uit dat u ons juist informeert. Het is fraude wanneer u dit opzettelijk en doelbewust niet doet om er zelf (of een ander) beter van te (laten) worden en ons te benadelen.

    Wij hanteren een actief beleid om fraude te voorkomen en te beheersen. Als uit het onderzoek is gebleken dat u zich schuldig heeft gemaakt aan fraude, dan kunnen wij verschillende maatregelen nemen, zoals;

    • u dekking ontzeggen bij een schade en niets vergoeden of een (ten onrechte) uitgekeerde schade terugvorderen;
    • extra gemaakte kosten (bijvoorbeeld onderzoekkosten) bij u in rekening brengen al dan niet met behulp van SODA (Service Organisatie Directe Aansprakelijkstelling) die de bedragen voor ons kan incasseren in Nederland;
    • uw polis onmiddellijk beëindigen en u uitsluiten van het afsluiten van toekomstige verzekeringen bij ons;
    • een melding bij het Centraal Informatie Systeem (Stichting CIS) en/of het Centrum Bestrijding Verzekeringscriminaliteit (CBV) van het Verbond van Verzekeraars of aangifte doen bij de politie.

    Voor meer informatie over ons fraudebeleid kijkt u op www.hiscox.nl.

    Opschortende voorwaarden Sancties

    De verzekeringsovereenkomst komt niet tot stand als u of een andere belanghebbende voorkomt op een nationale of internationale sanctielijst. Wij toetsen dit achteraf, daarom is een ‘opschortende voorwaarde’ van kracht.

    De toetsing voeren wij zo snel mogelijk uit. Als u of een andere belanghebbende niet voorkomt op een sanctielijst, dan is de overeenkomst geldig vanaf de op de polis vermelde ingangsdatum.

    En als u of een andere belanghebbende wel voorkomt op een sanctielijst, dan informeren wij de aanvrager daarover schriftelijk. Wij doen dit in ieder geval binnen een redelijke termijn nadat wij de polis hebben verzonden of bekend zijn geworden met personen of activiteiten die de nationale of internationale sanctielijst raken.

    De opschortende voorwaarde luidt:
    De overeenkomst komt alleen tot stand als er voldoende informatie beschikbaar is en uit toetsing niet blijkt dat het verboden is om op grond van sanctiewet- of regelgeving financiële diensten te verlenen voor of ten behoeve van:

    • verzekeringnemer, verzekerden, medeverzekerden en andere (rechts) personen die voordeel zouden kunnen hebben bij het bestaan van de overeenkomst;
    • vertegenwoordigers en gemachtigden van het bedrijf van verzekeringnemer;
    • uiteindelijk financieel belanghebbenden bij het bedrijf van verzekeringnemer.

    Verder toetsen wij gedurende de looptijd van de verzekeringsovereenkomst regelmatig of u of een andere belanghebbende bij de verzekering voorkomt op een nationale of internationale sanctielijst. Als dit het geval is, hebben wij het recht de verzekering met onmiddellijke ingang te beëindigen.

  • Pre-contractuele informatie

    Door ondertekening van dit formulier gaat u akkoord met het sluiten van de verzekering. De dekking zal uitsluitend ingaan na beoordeling en bevestiging daarvan door Hiscox. De contractstermijn is 12 maanden doorlopend, met een stilzwijgende verlenging van telkens 12 maanden, tenzij beëindigd conform de algemene verzekeringsvoorwaarden, en is na het eerste volledige verzekeringsjaar ook maandelijks opzegbaar. Op de verzekeringsovereenkomst is Nederlands recht van toepassing. U bevestigt door ondertekening van dit formulier expliciet dat u de algemene- en specifieke verzekeringsvoorwaarden accepteert en dat u de inhoud en de reikwijdte van de bepalingen van deze voorwaarden gelezen en begrepen heeft. Alle informatie is beschikbaar via uw verzekeringsadviseur of op www.hiscox.nl.

  • Slotverklaring

    De verzekeringnemer bevestigt/verklaart, mede gelet op de inhoud van artikel 7:928 BW*, dat de gegeven informatie/verklaringen juist en volledig is/zijn en dat mededeling is gedaan (na gedegen onderzoek) van de feiten en omstandigheden die voor Hiscox van belang zijn voor de beoordeling van zowel het te verzekeren risico als ten aanzien van verzekeringnemer en verzekerden. De verklaringen vormen, tezamen met de overige aan Hiscox verstrekte informatie, de grondslag voor, en vormen een integraal onderdeel van de verzekeringsovereenkomst.

    * Artikel 7:928 BW bepaalt dat de verzekeringnemer verplicht is voor het sluiten van de overeenkomst alle feiten mee te delen die hij kent of behoort te kennen en waarvan, naar hij weet of behoort te begrijpen, de beslissing van de verzekeraar of, en zo ja, op welke voorwaarden, hij de verzekering zal willen sluiten afhangt of kan afhangen. Dit geldt ook voor de derden wiens belangen de verzekering dekt of mede dekt. Indien de mededelingsplicht niet of onvoldoende wordt nagekomen, kan de verzekeraar daar op grond van artikel 7:930 BW, afhankelijk van het verzuim, gevolgen aan verbinden waaronder het met dadelijke ingang opzeggen van de verzekering, het beperken van de dekking en het weigeren of beperken van een schadevergoeding op grond van de verzekering.

  • Akkoordverklaring aanvraag

    Ondertekening
    Ondergetekende verklaart verzekeringnemer bevoegd te vertegenwoordigen,

  •  / /
  •  / /
  • Wissen
  • Mogelijkheid elektronisch ondertekenen: Door in het tekstvak het woord ‘Akkoord’ te typen, geef ik opdracht tot sluiting van deze verzekering en verklaar ik dat het woord ‘Akkoord’ een geschreven handtekening vervangt.

    Indien u niet kunt voldoen aan één van de bovenstaande verklaringen/criteria kunt u contact opnemen met hiscox.underwriting@hiscox.nl voor een verzoek tot een offerte op maat bij Hiscox.

  • * Over de premietoeslag is assurantiebelasting verschuldigd.

    Door het ondertekenen van dit machtigingsformulier geeft u toestemming aan Hiscox SA om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om de verschuldigde premie, heffingen en eventuele kosten van uw rekening af te schrijven.

    Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

    Ik machtig Hiscox SA de verschuldigde premie automatisch af te schrijven van bovenstaand rekeningnummer. Hiscox identificatie: FR57ZZZ453429

  • Ondertekening

    Ondergetekende verklaart verzekeringnemer bevoegd te vertegenwoordigen.

  •  / /
  • Wissen
  • Hiscox Nederland | Postbus 87033, 1080 JA Amsterdam, A.J. Ernststraat 595B Amsterdam | T 020 517 07 00 F 020 517 07 01 | E hiscox.underwriting@hiscox.nl I www.hiscox.nl 7

  •   
  • Should be Empty: