Candidature
Programme ChiroThin
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Prénom
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Numéro de téléphone
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Année de naissance
Sexe
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Femme
Homme
De combien de livre aimerais-tu te libérer ?
Ressentez-vous l’une des conditions suivantes, même si elles sont mineures et disparaissent d’elles-mêmes ?
Cancer
Maladie du coeur
Haute pression
Fibromyalgie
Douleur aux genoux ou hanches
Cholesterol élevé
Gaz/ballonnements
Allergies
Constipation
Diabète
problèmes de digestion
Arthrite
Douleur au dos ou au cou
Migraines
Stress
Inflammation chronique
Problèmes de thyroïde
Ostéoporose
Hypoglycémie
Engourdissement
Fatigue Chronique
Avez-vous été référé par un médecin ou un nutritionniste ?
Oui
Non
Êtes-vous actuellement enceinte, allaitez-vous, souffrez-vous d'un cancer actif ou d'une cholécystite ? (Si oui, vous n'êtes pas éligible pour participer à ce programme)
oui
Non
Prenez-vous actuellement des médicaments et pour quel problème de santé ?
2. Pourquoi souhaitez-vous actuellement perdre du poids ?
3. Depuis combien de temps luttez-vous avec votre poids ?
4. Avez-vous essayé d’autres programmes de perte de poids et si oui, qu’avez-vous essayé ?
5. Quels ont été vos résultats ?
Combien de temps avez-vous gardé votre poids ?
Avez-vous d'autres problèmes de santé dont vous jugez important de nous faire part ?
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