Formulario de admisión a la lista de espera de salud mental

Formulario de admisión a la lista de espera de salud mental

Tenga en cuenta: si tiene una emergencia, vaya a su hospital local. Este formulario colocará al autor en una lista de espera para servicios especializados de salud mental en terapia asistida por equinos. No somos un servicio de emergencia.
¿Quién está llenando este formulario?

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¿Es usted el paciente que recibirá los servicios?

SíNo
Si no, ¿quién es el paciente?

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Si usted no es el paciente, ¿cuál es su parentesco con el paciente?
Tenga en cuenta: si está completando este formulario para un cliente adulto, mayor de 16 años, deténgase ahora y pídale al paciente que complete este formulario.
Información del paciente

Esta sección solo debe ser completada por adultos que busquen servicios para su propio caso y padres de niños menores de 16 años.
Nombre

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Fecha de nacimiento

MonthDayYear
Fecha
Género
Número de teléfono
Please enter a valid phone number.
¿Está de acuerdo si el personal de Curequino se comunica con usted por teléfono?

SíNo
Correo electrónico
example@example.com
¿Está de acuerdo si el personal de Curequino se comunica con usted por correo electrónico?

SíNo
Dirección

Calle

CiudadDepartamento

Postal
HistoriaL de salud mental
¿Alguna vez has estado en terapia antes?

SíNo
Si actualmente está en terapia, pase a la siguiente pregunta. Explica más porfavor. Razones, plazo, qué funcionó, qué no funcionó, ¿por qué finalizó la terapia?
¿Estás actualmente en terapia?

SíNo
Explica más porfavor. Razones para asistir, ¿cuánto tiempo lleva asistiendo a terapia, qué ha funcionado, qué no ha funcionado, por qué busca un nuevo terapeuta y/o tipo de terapia?
Terapeuta / consejera actual

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Número de teléfono del terapeuta
Correo electrónico del terapeuta
example@example.com
Tenga en cuenta: a menos que haya solicitado específicamente a CurEquino que se comunique con su terapeuta actual mediante la firma de nuestro formulario de Divulgación de información, no podremos comunicarnos con él/ella. Si desea que consultemos con su terapeuta actual para mejorar la evaluación y la planificación del tratamiento, asegúrese de hablar con su terapeuta en CurEquino y firmar este formulario.
Por favor, indique los problemas para los que busca ayuda.
Síntomas actuales

Estado de ánimo deprimidoPensamientos aceleradosPreocupación excesivaNo puedo disfrutar de las actividades.ImpulsividadAtaques de ansiedadAlteración del patrón de sueñoIncrementar el comportamiento riesgoso.EvitaciónPérdida de interésAumento de la libidoAlucinacionesConcentración/olvidoDisminuir la necesidad de dormir.ReceloCambio de apetitoExceso de energíaCulpa excesivaMayor irritabilidadFatigaEpisodios de llantoDisminución de la libidoProblemas de parejaNecesidad general de bienestar.Otro razon
Por favor explique. Incluir información detallada
¿Alguna vez ha tenido sentimientos o pensamientos de querer suicidarse?

SíNo
¿Sientes actualmente que quieres suicidarte?

SíNo
Si respondió "sí" a la pregunta anterior y cree que corre el riesgo de suicidarse, hable para asistir a su hospital local. Este formulario no sustituye la atención de salud mental y esta lista de espera puede ser excesivamente larga (más de ocho meses).
¿Con qué frecuencia tienes estos pensamientos?
¿Cuándo fue la última vez que pensaste en morir?
En una escala del 1 al 10 (diez es el más fuerte), ¿qué tan fuerte es tu deseo de suicidarte actualmente?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1 is Weak, 10 is Strong

	Si	No
¿Te sientes desesperada y / o sin valor?
¿Alguna vez has intentado suicidarte o hacerte daño?
¿Hay algo que te impida suicidarte?

¿Qué te impediría suicidarte?
HISTORIAL Medical
¿Tienes alguna alergia? (En caso afirmativo, enumerelos)
Peso
Altura
Enumere todos los medicamentos recetados actualmente y con qué frecuencia los toma.
Problemas médicos actuales
Problemas médicos pasados, hospitalización no psiquiátrica o cirugías.
¿Haces ejercicio regularmente?

SiNo
¿Cuánto tiempo al día haces ejercicio?
¿Cuántas bebidas con cafeína bebes al día?
¿Fumas cigarrillos?

SiNo
Sólo para mujeres:
HistorIAL PSIQUIÁTRICA
¿Alguna vez ha recibido tratamiento ambulatorio?

SiNo
En caso afirmativo, describa cuándo, quién y la naturaleza del tratamiento.
Hospitalización psiquiátrica

SiNo
En caso afirmativo, describa cuándo, quién y la naturaleza del tratamiento.
MEDICAMENTOS PSIQUIÁTRICOS ANTERIORES
Si alguna vez ha tomado algún medicamento psiquiátrico, indique las fechas y la dosis diaria. Indique cualquier medicamento que esté tomando actualmente.
¿Se automedica mediante el uso de drogas y/o alcohol? Si es así, indique qué utiliza, con qué frecuencia y su historial de uso.
ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS FAMILIARES
¿Alguien en su familia ha sido diagnosticado o tratado por:

Trastorno bipolarDepresiónAnsiedadIraSuicidio / Ideación suicidaEsquizofreniaEstrés post traumáticoAbuso de alcohol/drogas/sustanciasOtra cosa
Otra condición:
Si marcó alguna de las condiciones anteriores, explique. ¿A quién le diagnosticaron? ¿Qué edad tenía usted cuando le diagnosticaron? ¿Cómo le afectó este diagnóstico?
ANTECEDENTES FAMILIARES E ANTECEDENTES DE LA INFANCIA:
¿Fuiste adoptado o creciste en una familia que no es tu madre y/o tu padre biológicos?

SiNo
¿Dónde creciste?
List your siblings and their ages:*
¿Tus padres se divorciaron?

SiNo
¿Tiene antecedentes de abuso emocional, sexual, físico o por negligencia? En caso afirmativo, describa cuándo, dónde y quién.
Las siguientes preguntas pertenecen a su infancia de 0 a 18 años.
¿Sentiste que no tenías suficiente para comer, que tenías que usar ropa sucia o que no tenías a nadie que te protegiera o cuidara?

SíNo
¿Perdió a uno de sus padres por divorcio, abandono, muerte u otro motivo?

SíNo
¿Vivió usted con alguien que estuviera deprimido, con una enfermedad mental o que hubiera intentado suicidarse?

SíNo
¿Vivió usted con alguien que tuviera problemas con el consumo de alcohol o drogas, incluidos los medicamentos recetados?

SíNo
¿Alguna vez tus padres o adultos en tu casa se golpearon, golpearon, golpearon o amenazaron con hacerse daño?

SíNo
¿Viviste con alguien que fue a la cárcel o prisión?

SíNo
¿Alguna vez un padre o un adulto en tu casa te insultó, te insultó o te menospreció?

SíNo
¿Alguna vez un padre o un adulto en tu casa te golpeó, golpeó, pateó o lastimó físicamente de alguna manera?

SíNo
¿Sentiste que nadie en tu familia te amaba o pensaba que eras especial?

SíNo
¿Experimentó contacto sexual no deseado (como caricias o relaciones sexuales orales/anales/vaginales/penetración)?

SíNo
HISTORIA PERSONAL
¿El grado más alto completado?
Estas actualmente:

LaboralAlumnoDesempleadosDesactivadoJubilado
Estas actualmente:

CasadoAsociadoDivorciadoSolteroViudo
¿Tienes hijos?

SiNo
Por favor indique edades y sexo:
¿Alguna vez ha sido arrestado?

SiNo
Información adicional
Contacto de emergencia

NombreApellidp
Numero
Fecha

MonthDayYear
Date
Declaro que toda la información contenida en este formulario es verdadera y completa. Acepto ser incluido en la lista de espera de CurEquino para servicios de salud mental. Entiendo que CurEquino atiende primero los casos más urgentes y que los tiempos de la lista de espera varían.
Signature

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Declaro que toda la información en este formulario es verdadera y completa a mi leal saber y entender sobre mi hijo menor. Acepto colocar a mi hijo en la lista de espera de CurEquino para servicios de salud mental. Entiendo que CurEquino atiende primero los casos más urgentes y que los tiempos de la lista de espera varían.
Guardian Signature (if under age 18)

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Información del paciente

HistoriaL de salud mental

HISTORIAL Medical

HistorIAL PSIQUIÁTRICA

MEDICAMENTOS PSIQUIÁTRICOS ANTERIORES

ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS FAMILIARES

ANTECEDENTES FAMILIARES E ANTECEDENTES DE LA INFANCIA:

HISTORIA PERSONAL