Soins infirmiers en réanimation (DIU)

DOSSIER DE CANDIDATURE

DIU Soins infirmiers en réanimation
ETAT CIVIL
Titre*
Nom*
Prénom*
Nom de naissance
Né(e) le*

DayMonthYear
Date
à*
Dépt*
Nationalité*
Précisez le pays :*
Rue 1*
Rue 2
Code postal*
Ville*
Tél. Domicile
Tél. Prof.
Tél. portable
e-mail*
exemple@exemple.com
Copie du titre de séjour en cours de validité*

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VOTRE SITUATION ET LE FINANCEMENT DE VOTRE FORMATION
Quelle que soit votre situation, notre équipe est à votre disposition pour vous renseigner sur les différents dispositifs de financement.
VOUS ETES :*

Salarié / Fonctionnaire / IntérimaireDemandeur d'emploi ou sans emploiProfessionnel libéralAutre
Profession exercée*
Type de contrat*

CDICDDIntérimFonctionnaireAutre
Employeur

Secteur privéSecteur publicSecteur associatif
Nom de l'entreprise*
Domaine d'activité
Nom du responsable
Adresse*
Code postal*
Ville*
Indemnisé

OUINON
Type d'allocation
Identifiant France Travail*
Date de fin d'indemnisation

DayMonthYear
Date
Adresse Agence France Travail
Adresse professionnelle*
Code postal*
Ville*
Type de financement*

EmployeurAutofinancementAutre
Nom de la personne à contacter (en charge du suivi de financement)*
Téléphone*
Email*
exemple@exemple.com
Type de financement*

Aide Individuelle à la Formation (AIF)AutofinancementAutre
PIECES ADMINISTRATIVES OBLIGATOIRES
Copie des diplômes requis :*

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Curriculum Vitae : *

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Lettre de motivation (1 page maxi) :*

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DEVELOPPEMENT PROFESSIONNEL CONTINUE (DPC)
Vous êtes professionnel de santé et dans l'hypothèse que l'action ou une partie de la formation soit une action DPC, nous avons besoin des éléments suivants :
Relevez-vous de l'une de ces professions ? Si oui, merci de la sélectionner :
Si vous êtes enregistré au répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS) ou au répertoire ADELI (arrêté du 27 mai 1998-Journal officiel du 17 juillet 1998), merci de noter votre numéro :
N°RPPS :
N°ADELI :
Je certifie exacts les renseignements portés dans ce dossier.*

OUI
Après avis de la commission pédagogique de sélection chargée d'examiner votre dossier, vous serez informé.e de la décision réservée à votre demande. Cette décision est valable uniquement pour la rentrée suivante.

En cas de financement

L'accord de prise en charge est à télécharger sur la page internet de la formation (sous la plaquette), à faire signer à votre employeur et à nous retourner par email.

Pour tout renseignement et le suivi de votre candidature, merci de contacter Mme Cindy RAMOS : 02 47 36 81 04 / cindy.ramos@univ-tours.fr
Les informations que vous saisissez dans ce formulaire sont destinées strictement au service de formation continue de l’université de Tours en qualité de responsable du traitement. Ces informations sont enregistrées dans notre base de données pour répondre au mieux à votre demande et conservées pour une durée maximale de 3 ans. Conformément au Règlement européen du 27 avril 2016, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, d’effacement, d’opposition et de limitation du traitement des données vous concernant. Pour exercer ce droit, veuillez envoyer un mail à l’adresse formation-continue@univ-tours.fr

Version - Février 2024
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