• UW GEGEVENS

  •  - -
    Kies een Datum

  • Wilt u later verdergaan met het invullen van uw formulier, klik dan op 'Opslaan'. Klik vervolgens op 'Skip Create an Account' om uw e-mailadres in te vullen en uw formulier direct digitaal te ontvangen.

  • EERDER CONTACT

  • ALGEMEEN

  •  - -
    Kies een Datum

  • ELDERS VERZEKERD

  • Denk bijvoorbeeld aan:

    • een bril, lenzen of een gehoorapparaat die/dat ook (deels) verzekerd zijn via uw zorgverzekering;
    • een mobiele telefoon die ook verzekerd is via uw mobiele elektronicaverzekering;
    • een luxe zonnebril die ook verzekerd is via uw kostbaarhedenverzekering.

    Let op: gaat het om schade aan een product dat ook onder de zorgverzekering kan vallen, dien dan altijd een claim in bij uw zorgverzekeraar. Ook als u weet dat u geen schadevergoeding krijgt. Uw verzekeraar kan namelijk vragen om een bewijs van afwijzing van uw claim.

  • OPMERKINGEN (OPTIONEEL)

  • Wilt u later verdergaan met het invullen van uw formulier, klik dan op 'Opslaan'. Klik vervolgens op 'Skip Create an Account' om uw e-mailadres in te vullen en uw formulier direct digitaal te ontvangen.

  • DE REIS

  •  - -
    Kies een Datum
  •  - -
    Kies een Datum

  • Upload hieronder een kopie van uw boekingsbevestiging.

    Hebt u uw aankoopbewijs nu niet bij de hand, sla uw schademelding dan op en ga later verder met invullen.

     

  • Door Bestanden Bladeren
    Sleep bestanden hier naartoe
    Kies een bestand
    Cancelof

  • OPMERKINGEN (OPTIONEEL)

  • Wilt u later verdergaan met het invullen van uw formulier, klik dan op 'Opslaan'. Klik vervolgens op 'Skip Create an Account' om uw e-mailadres in te vullen en uw formulier direct digitaal te ontvangen.

  • SCHADEGEGEVENS

  •  - -
    Kies een Datum

  • Voorbeeld:

    Een deel van uw reis kon niet doorgaan omdat er een ongeval plaatsvond waarbij uw medereiziger gewond is geraakt. Er zijn medische kosten gemaakt. Tevens is er bij dit ongeval bagage beschadigd geraakt. U vinkt de volgende opties aan:

    • (Deel van) reis geannuleerd / vertraging;
    • Verlies / beschadiging bagage;
    • Ongeval / ziekte / overlijden.

    Weet u niet zeker welke opties u aan moet vinken, neem dan contact met ons op voor overleg.

  •  - -
    Kies een Datum

  • OPMERKINGEN (OPTIONEEL)

  • Wilt u later verdergaan met het invullen van uw formulier, klik dan op 'Opslaan'. Klik vervolgens op 'Skip Create an Account' om uw e-mailadres in te vullen en uw formulier direct digitaal te ontvangen.

  • ANNULERING

  • REIS VOLLEDIG GEANNULEERD

  • Upload hieronder een kopie van uw annuleringsbevestiging.

    Hebt u uw annuleringsbevestiging nu niet bij de hand, sla uw schademelding dan op en ga later verder met invullen.

  • Door Bestanden Bladeren
    Sleep bestanden hier naartoe
    Kies een bestand
    Cancelof

  • Upload hieronder een of meer nota's en/of andere relevante documenten die aantonen dat u annuleringsschade hebt geleden en/of hoeveel schade u hebt geleden.

    Hebt u de documenten nu niet bij de hand,  sla uw schademelding dan op en ga later verder met invullen.

  • Door Bestanden Bladeren
    Sleep bestanden hier naartoe
    Kies een bestand
    Cancelof

  • OPMERKINGEN (OPTIONEEL)

  • REIS TUSSENTIJDS AFGEBROKEN

  • Upload hieronder een of meer nota's en/of andere relevante documenten die aantonen dat u annuleringsschade hebt geleden en/of hoeveel schade u hebt geleden.

    Hebt u de documenten nu niet bij de hand,  sla uw schademelding dan op en ga later verder met invullen.

  • Door Bestanden Bladeren
    Sleep bestanden hier naartoe
    Kies een bestand
    Cancelof

  • OPMERKINGEN (OPTIONEEL)

  • REIS MET VERTRAGING BEGONNEN

  •  - -
    Kies een Datum
  •  - -
    Kies een Datum

  • Upload hieronder een of meer nota's en/of andere relevante documenten die aantonen dat u annuleringsschade hebt geleden en/of hoeveel schade u hebt geleden.

    Hebt u de documenten nu niet bij de hand, sla uw schademelding dan op en ga later verder met invullen.

  • Door Bestanden Bladeren
    Sleep bestanden hier naartoe
    Kies een bestand
    Cancelof

  • OPMERKINGEN (OPTIONEEL)

  • Wilt u later verdergaan met het invullen van uw formulier, klik dan op 'Opslaan'. Klik vervolgens op 'Skip Create an Account' om uw e-mailadres in te vullen en uw formulier direct digitaal te ontvangen.

  • DIEFSTAL / BEROVING

  • ALGEMEEN

  • AANGIFTE

  • Upload hieronder een kopie van uw aangifte (proces-verbaal).

    Hebt u het document nu niet bij de hand, sla uw schademelding dan op en ga later verder met invullen.

  • Door Bestanden Bladeren
    Sleep bestanden hier naartoe
    Kies een bestand
    Cancelof

  • AUTO

  • Wilt u later verdergaan met het invullen van uw formulier, klik dan op 'Opslaan'. Klik vervolgens op 'Skip Create an Account' om uw e-mailadres in te vullen en uw formulier direct digitaal te ontvangen.

  • BESCHADIGDE / VERLOREN SPULLEN

  • Upload hieronder een overzicht van uw beschadigde / gestolen spullen en voeg indien beschikbaar eventuele aankoopnota's, herstelnota's en herstelofferts bij.

    Geef per product de volgende informatie:

    • omschrijving;
    • aankoopprijs;
    • datum van aankoop;
    • aankoopnota indien beschikbaar;
    • reparatie mogelijk ja/nee (indien van toepassing);
    • geschatte reparatiekosten (indien van toepassing)

      

    Hebt u deze documenten nu niet bij de hand, sla uw schademelding dan op en ga later verder met invullen.

  • Door Bestanden Bladeren
    Sleep bestanden hier naartoe
    Kies een bestand
    Cancelof

  • PRODUCT 1

  • Upload hieronder een kopie van uw aankoopnota.  

    Hebt u uw aankoopnota nu niet bij de hand, sla uw schademelding dan op en ga later verder met invullen.

  • Door Bestanden Bladeren
    Sleep bestanden hier naartoe
    Kies een bestand
    Cancelof
  •  - -
    Kies een Datum

  • Upload hieronder een kopie van uw herstelofferte of -nota.  

    Hebt u uw herstelofferte of -nota nu niet bij de hand, sla uw schademelding dan op en ga later verder met invullen.

  • Door Bestanden Bladeren
    Sleep bestanden hier naartoe
    Kies een bestand
    Cancelof

  • PRODUCT 2

  • Upload hieronder een kopie van uw aankoopnota.  

    Hebt u uw aankoopnota nu niet bij de hand, sla uw schademelding dan op en ga later verder met invullen.

  • Door Bestanden Bladeren
    Sleep bestanden hier naartoe
    Kies een bestand
    Cancelof
  •  - -
    Kies een Datum

  • Upload hieronder een kopie van uw herstelofferte of -nota.  

    Hebt u uw herstelofferte of -nota nu niet bij de hand, sla uw schademelding dan op en ga later verder met invullen.

  • Door Bestanden Bladeren
    Sleep bestanden hier naartoe
    Kies een bestand
    Cancelof

  • PRODUCT 3

  • Upload hieronder een kopie van uw aankoopnota.  

    Hebt u uw aankoopnota nu niet bij de hand, sla uw schademelding dan op en ga later verder met invullen.

  • Door Bestanden Bladeren
    Sleep bestanden hier naartoe
    Kies een bestand
    Cancelof
  •  - -
    Kies een Datum

  • Upload hieronder een kopie van uw herstelofferte of -nota.  

    Hebt u uw herstelofferte of -nota nu niet bij de hand, sla uw schademelding dan op en ga later verder met invullen.

  • Door Bestanden Bladeren
    Sleep bestanden hier naartoe
    Kies een bestand
    Cancelof

  • PRODUCT 4

  • Upload hieronder een kopie van uw aankoopnota.  

    Hebt u uw aankoopnota nu niet bij de hand, sla uw schademelding dan op en ga later verder met invullen.

  • Door Bestanden Bladeren
    Sleep bestanden hier naartoe
    Kies een bestand
    Cancelof
  •  - -
    Kies een Datum

  • Upload hieronder een kopie van uw herstelofferte of -nota.  

    Hebt u uw herstelofferte of -nota nu niet bij de hand, sla uw schademelding dan op en ga later verder met invullen.

  • Door Bestanden Bladeren
    Sleep bestanden hier naartoe
    Kies een bestand
    Cancelof

  • GESTOLEN SPULLEN

  • Upload hieronder een overzicht van uw beschadigde / gestolen spullen en voeg indien beschikbaar eventuele aankoopnota's, herstelnota's en herstelofferts bij.

    Geef per product de volgende informatie:

    • omschrijving;
    • aankoopprijs;
    • datum van aankoop;
    • aankoopnota indien beschikbaar;
    • reparatie mogelijk ja/nee (indien van toepassing);
    • geschatte reparatiekosten (indien van toepassing)

      

    Hebt u deze documenten nu niet bij de hand, sla uw schademelding dan op en ga later verder met invullen.

  • Door Bestanden Bladeren
    Sleep bestanden hier naartoe
    Kies een bestand
    Cancelof

  • PRODUCT 1

  • Upload hieronder een kopie van uw aankoopnota.  

    Hebt u uw aankoopnota nu niet bij de hand, sla uw schademelding dan op en ga later verder met invullen.

  • Door Bestanden Bladeren
    Sleep bestanden hier naartoe
    Kies een bestand
    Cancelof
  •  - -
    Kies een Datum

  • PRODUCT 2

  • Upload hieronder een kopie van uw aankoopnota.  

    Hebt u uw aankoopnota nu niet bij de hand, sla uw schademelding dan op en ga later verder met invullen.

  • Door Bestanden Bladeren
    Sleep bestanden hier naartoe
    Kies een bestand
    Cancelof
  •  - -
    Kies een Datum

  • PRODUCT 3

  • Upload hieronder een kopie van uw aankoopnota.  

    Hebt u uw aankoopnota nu niet bij de hand, sla uw schademelding dan op en ga later verder met invullen.

  • Door Bestanden Bladeren
    Sleep bestanden hier naartoe
    Kies een bestand
    Cancelof
  •  - -
    Kies een Datum

  • PRODUCT 4

  • Upload hieronder een kopie van uw aankoopnota.  

    Hebt u uw aankoopnota nu niet bij de hand, sla uw schademelding dan op en ga later verder met invullen.

  • Door Bestanden Bladeren
    Sleep bestanden hier naartoe
    Kies een bestand
    Cancelof
  •  - -
    Kies een Datum

  •  ONGEVAL / ZIEKTE / OVERLIJDEN

  • ONGEVAL

  • Upload hieronder een kopie van het politierapport.  

    Hebt u het politierapport nu niet bij de hand, sla uw schademelding dan op en ga later verder met invullen.

  • Door Bestanden Bladeren
    Sleep bestanden hier naartoe
    Kies een bestand
    Cancelof

  • Dien een claim in bij uw zorgverzekeraar.

    Zorgkosten moet u altijd eerst bij uw zorgverzekeraar claimen voordat u deze bij uw reisverzekering kunt claimen. Vergoedt uw zorgverzekeraar niet al uw kosten en/of betaalt u een eigen risico, dan kunt u voor de kosten die voor eigen rekening komen een claim indienen bij uw reisverzekeraar.

    Sla uw schademelding op en ga verder met invullen zodra u bericht hebt ontvangen van uw zorgverzekeraar.

     

  • Upload hieronder een kopie van de verklaring van uw zorgverzekeraar waarin staat welke kosten wel en niet vergoed worden.

    Hebt u deze verklaring nu niet bij de hand, of hebt u deze nog niet ontvangen, sla uw schademelding dan op en ga later verder met invullen.

  • Door Bestanden Bladeren
    Sleep bestanden hier naartoe
    Kies een bestand
    Cancelof

  • ZIEKTE

  • Dien een claim in bij uw zorgverzekeraar.

    Zorgkosten moet u altijd eerst bij uw zorgverzekeraar claimen voordat u deze bij uw reisverzekering kunt claimen. Vergoedt uw zorgeverzekeraar niet al uw kosten en/of betaalt u een eigen risico, dan kunt u voor de kosten die voor eigen rekening komen een claim indienen bij uw reisverzekeraar.

    Sla uw schademelding op en ga verder met invullen zodra u bericht hebt ontvangen van uw zorgverzekeraar.

     

  • Upload hieronder een kopie van de verklaring van uw zorgverzekeraar waarin staat welke kosten wel en niet vergoed worden.

    Hebt u deze verklaring nu niet bij de hand, of hebt u deze nog niet ontvangen, sla uw schademelding dan op en ga later verder met invullen.

  • Door Bestanden Bladeren
    Sleep bestanden hier naartoe
    Kies een bestand
    Cancelof

  • OVERLIJDEN

  • Upload hieronder de nota's van de gemaakte kosten in verband met het overlijden.

    Hebt u de nota's nu niet bij de hand, sla uw schademelding dan op en ga later verder met invullen.

  • Door Bestanden Bladeren
    Sleep bestanden hier naartoe
    Kies een bestand
    Cancelof

  • SCHADEOORZAAK ANDERS

  • Upload hieronder de nota's en/of documenten die aantonen hoeveel schade u hebt geleden.

    Hebt u de documenten nu niet bij de hand, sla uw schademelding dan op en ga later verder met invullen.

  • Door Bestanden Bladeren
    Sleep bestanden hier naartoe
    Kies een bestand
    Cancelof

  • ONDERTEKENEN

    • Ik heb kennis genomen van de inhoud van dit formulier.
    • Ik heb dit formulier naar mijn beste weten, juist en naar waarheid ingevuld, en heb geen bijzonderheden over deze schade verzwegen.
    • Ik ben me ervan bewust dat een onjuiste of onvolledige beantwoording van de vragen in dit formulier kan leiden tot een vermindering of verval van het recht op uitkering.
    • Ik ben me ervan bewust dat mijn verzekeraar mijn schadeclaim beoordeelt aan de hand van mijn polisvoorwaarden, en dat het indienen van een claim mij geen garantie geeft op een schadevergoeding.
    • Ik zal wanneer mijn verzekeraar of tussenpersoon daarom vraagt aanvullende informatie en/of documenten verstrekken.

  • Mededeling verwerking persoonsgegevens

    Uw persoonsgegevens worden opgenomen in onze administratie. Op deze verwerking is ons privacyregelement van toepassing (zie onze website). Daarnaast kunnen de verstrekte gegevens worden verwerkt in het Fraude Informatie Systeem Holland. Het privacyreglement van de Stichting CIS is op die registratie van toepassing. De op dit formulier ingevulde en eventueel nader te overleggen persoonsgegevens worden opgenomen in onze schadeadministratie en die van de verzekeraar waar u verzekerd bent of die u aansprakelijk acht. Op deze administraties is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. Op uw verzoek verstrekken wij u een afschrift van de door ons van u gehouden persoonsgegevens of de genoemde gedragscode.

  • Wilt u later verdergaan met het invullen van uw formulier, klik dan op 'Opslaan'. Klik vervolgens op 'Skip Create an Account' om uw e-mailadres in te vullen en uw formulier direct digitaal te ontvangen.

  • Should be Empty: