SPANISH 2024-2025 School Dental Services Consent

CONSENTIMIENTO PARA SERVICIOS DENTALES ESCOLARES 2024-25 (A)
La escuela de su estudiante ha hecho arreglos para que la Clínica Dental para Niños y Adolescentes del Distrito de Salud Pública de Champaign-Urbana brinde servicios dentales en la escuela durante el día escolar SIN COSTO para usted.

Los servicios están abiertos a los estudiantes de todos los grados que tienen Medicaid o All Kids, o que no tienen seguro.

Los servicios incluyen examen dental, selladores dentales, limpieza y tratamiento con flúor para prevenir las caries.

Esto cumple con el requisito de examen dental del Estado de Illinois.
NOMBRE DEL ESTUDIANTE:*

Primer NombreApellido
FECHA DE NACIMIENTO:*

MonthDayYear
FECHA
NOMBRE DE LA ESCUELA:*
GRADO:*
GENERO*
PRONOMBRES (el/el, ella/ella, ellos/ellos.)
HISTORIA MÉDICO
POR FAVOR MARQUE cualquier Condicion Medica que su hijo tenga o a tenido en el pasado:*

SIN CONDICIONES MÉDICAS CONOCIDASADD, ADHD O RELACIONADOSIDA O VIH POSITIVOASMAAUTISMOTRASTORNOS SANGUÍNEOS O SANGRANTESCÁNCERDIABETESEPILEPSIA O CONVULSIONESPERSONAS CON DISCAPACIDAD AUDITIVACIRUGÍA CARDÍACA O ENFERMEDAD CARDÍACADISCAPACIDAD MENTALDISCAPACIDADES FÍSICASEMBARAZADAANEMIA FALCIFORMETUBERCULOSISOtro (por favor explique a continuación)
Por favor explique OTRO:
Anote todos los medicamentos, anticonceptivos orales, suplementos y multivitaminas que su hijo toma actualmente: (Si ninguno, escriba "ninguno".)*
Enumere cualquier alergia a alimentos, medicamentos o productos: (Si ninguno, escriba "ninguno".)*
“Hasta donde yo sé, las preguntas de este formulario han sido respondidas con precisión. Entiendo que proporcionar información incorrecta puede ser peligroso para la salud de mi hijo y entiendo que es mi responsabilidad contactar al proveedor dental al (217)531-4279 si ocurre algún cambio en el estado médico de mi hijo.Doy permiso para que mi hijo sea visto por un higienista dental de salud pública (bajo la supervisión de un dentista con licencia).

Al firmar este formulario, doy mi permiso al Programa Dental del Distrito de Salud Pública de Champaign-Urbana (CUPHD) para tratar a mi estudiante en la escuela durante el año escolar 2024-25, y también verifico que entiendo la HIPAA y mis Derechos de Privacidad, he recibido copias si las he solicitado. Esto también dará permiso para que se realicen auditorías de control de calidad del Departamento de Salud Públicade Illinois, y permiso para que la escuela de mi estudiante proporcione información de contacto adicional para mí a CUPHD según sea necesario para discutir el tratamiento dental ".
FIRMA DEL PADRE O TUTOR LEGAL*

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FECHA

MonthDayYear
Fecha
Nombre del padre o tutor legal:*

Primer NombreApellido
Todos los procedimientos serán realizados por higienistas dentales de salud pública registrados con licencia para ejercer en el estado de Illinois. Un dentista con licencia, fuera del sitio, revisará todos los registros y el tratamiento proporcionado. Los resultados de la evaluación dental de su hijo se enviarán a casa, junto con la cantidad de selladores que se colocaron. Tenga en cuenta que esta es una evaluación visual sin radiografías y no debe reemplazar las visitas regulares al dentista. ¿Da su consentimiento para que su hijo sea visto por un higienista dental de salud pública?*
Dirección del padre o tutor legal:*

Dirección

Dirección de calle Linea 2

CiudadEstatal

Codigo Postal
CORREO ELECTRÓNICO
Número de Teléfono del padre o tutor legal*
Por favor ingrese un número de teléfono válido.
RAZA Y ETNICIDAD DEL ESTUDIANTE*

American Indian or AlaskanAsianBlack or African AmericanHawaiian or Pacific IslanderOther IslanderHispanic or LatinoWhitePrefer Not to Answer
Etnicidad*

Hispanic or LatinoNon-Hispanic or LatinoPrefer Not to Answer
¿Tiene su estudiante un hogar dental?*

SINO
En caso afirmativo, ¿cuál es el nombre de su consultorio dental?*
Nombre del seguro dental (si no tiene seguro, seleccione SIN SEGURO)*
Número de identificación del seguro del estudiante:
Para recibir servicios dentales, un administrador de casos se comunicará con usted por teléfono o correo electrónico. Si no responde a los intentos del administrador de casos de comunicarse con usted, su estudiante no será atendido en la clínica dental.*
Si NO TIENE SEGURO, debe responder preguntas sobre ingresos para determinar la elegibilidad. ¿Cuál es el tamaño de su hogar?*
Si NO TIENE SEGURO, debe responder preguntas sobre ingresos para determinar la elegibilidad. ¿Cuál es su ingreso bruto MENSUAL?*
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