Círculos de Bienestar Quiz

1
¿Eres físicamente activo?* Este campo es obligatorio.
SíNo
2
¿Qué tan alto es usted?* Este campo es obligatorio.
Feet
Inches
3
Fecha de nacimiento* Este campo es obligatorio.Debes tener al menos 18 años para participar en este programa.
Date
Month
Day
Year
4
¿Cuánto pesas?* Este campo es obligatorio.
5
¿Tienes un familiar con diabetes tipo 2?* Este campo es obligatorio.¡La diabetes puede ser hereditaria!
SíNo
6
¿Alguna vez te han diagnosticado presión arterial alta?* Este campo es obligatorio.Tener presión arterial alta contribuye al riesgo general de diabetes tipo 2.
SíNo
7
¿Te han diagnosticado diabetes?* Este campo es obligatorio.¡La diabetes puede ser hereditaria!
Diabetes tipo 1
Diabetes tipo 2
Pre-diabetes
No haber sido diagnosticado con diabetes o prediabetes
No sé
8
¿Se diagnosticó prediabetes o diabetes mediante una prueba de glucosa en sangre?* Este campo es obligatorio.
SíNo
9
¿Cuál fue su A1c más reciente?Esta pregunta es de respuesta opcional. Puedes proporcionar esta información más adelante durante el programa.
10
¿Cuál fue tu glucosa en ayunas más reciente?Esta pregunta es de respuesta opcional. Puedes proporcionar esta información más adelante durante el programa.
11
¿Cuál es tu raza o etnia? Seleccione TODOS los que correspondan. Puede ingresar detalles adicionales en el espacio a continuación.* Este campo es obligatorio.Algunas minorías raciales/étnicas tienen una mayor prevalencia de diabetes.
Indio americano o nativo de Alaska
Asiático, Asiático americano
Negro o afro americano
Hispano o latino
Medio Oriente o Norte de África
Nativo hawaiano o de otra isla del pacífico
Blanco
Prefiero no decir
Otro
12
¿Naciste hombre o mujer?* Este campo es obligatorio.Tus genes pueden marcar la diferencia.
MasculinoFemenino
13
¿Cómo te identificas actualmente?* Este campo es obligatorio.
Masculino
Femenino
Hombre transgénero
mujer transgénero
No listado
Prefiero no decir
14
¿Te han diagnosticado diabetes gestacional en el pasado?* Este campo es obligatorio.Esto se define como un nivel alto de azúcar en la sangre durante el embarazo.
SíNo
15
¿Estás embarazada actualmente?* Este campo es obligatorio.El programa no se recomienda durante el embarazo.
SíNo
16
¡Eres elegible para participar!

Según sus respuestas, nuestro programa de cambio de estilo de vida HabitNu, reconocido por los CDC, es una de las formas más efectivas de perder peso y prevenir la aparición de la diabetes tipo 2.

A continuación, te pediremos tus datos de contacto para registrarte en nuestro programa.
17
¡Gracias por completar la prueba de riesgo!

Según sus respuestas, actualmente no es elegible para este programa. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con nosotros a contacto@circulosdebienestar.com para proporcionarte más información.
18
¡Gracias por completar la prueba de riesgo!

Según sus respuestas, actualmente no es elegible para este programa. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con nosotros a contacto@circulosdebienestar.com para proporcionarte más información.
19
¡Gracias por completar la prueba de riesgo!

Según sus respuestas, actualmente NO es elegible para este programa.

Sin embargo, tiene la opción de unirse al programa, pagándolo por cuenta propia. Si quiere saber más sobre esto, comuníquese con nosotros a contacto@circulosdebienestar.com para proporcionarle más información.
20
Program
21
User Program ID
22
Selected Language
23
Race
24
Score
25
ReadinessScore
26
Weight Class
27
EthnicityMapValue
28
RaceMapValue
29
Education
30
Referral Source
31
Enrollment Source
32
Tech Challenge Score
33
BMI
34
Eligible for CDC
YESNO
35
Bloodwork is OK
YESNO
36
A1c is OK
YESNO
37
Glucose is OK
YESNO
38
Asian BMI is OK
YESNO
39
BMI is OK
YESNO
40
Todays date
Date
Year
Month
Day
41
days since 18th bday
42
Age
43
Age Points
44
Insurance
45
CDC Points
46
¿Te gustaría inscribirte en el programa de Círculos de Bienestar?
SÍ, me encantaríaNO, hoy no
47
Consentimiento del paciente HIPPA* Este campo es obligatorio.para iniciar el proceso, debe dar su consentimiento para participar en el Programa de Prevención de la Diabetes Círculos de Bienestar.
48
Nombre* Este campo es obligatorio.
First Name
Last Name
49
Correo electrónico* Este campo es obligatorio.
example@example.com
50
Móvil* Este campo es obligatorio.
51
Dirección* Este campo es obligatorio.
Street Address
Street Address Line 2
City
Seleccione
Please Select
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
State
Zip Code
Seleccione
Please Select
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Otro
Country
52
Zona horaria
Este
Central
Montaña
Pacífico
53
¿Cómo te enteraste de esta clase?* Este campo es obligatorio.
Profesional de la salud
Resultados de los análisis de sangre
Prueba de riesgo de prediabetes (encuesta corta)
Alguien en una organización comunitaria (iglesia, centro comunitario, gimnasio)
Familiares o amigos
Participante actual o pasado en el DPP Nacional LCP
Plan de bienestar del empleador o del empleador
Plan de seguro de salud
Anuncios en los medios de comunicación (redes sociales, volantes, folletos, anuncios de radio, vallas publicitarias, etc.)
54
¿Alguna de estas personas recomendó este programa?* Este campo es obligatorio.
Sí, un médico/consultorio médico
Sí, un farmacéutico
Sí, otro profesional de la salud
No
55
¿Grado o año de escuela más alto completado?* Este campo es obligatorio.
Menos de grado 12
Graduado de la escuela secundaria
Alguna universidad o escuela técnica
Graduado universitario
Prefiero no contestar
56
Por favor, cuéntenos sobre su seguro médico* Este campo es obligatorio.
Medicare
Medicaid
Medicare Advantage
Seguro Comercial
Desconocido
No hay seguro en este momento
57
¿Cuál es su número de Medicare?* Este campo es obligatorio.
58
¿Tiene una tarjeta de seguro secundaria?* Este campo es obligatorio.
SíNo
59
¿Cuál es el nombre de su plan de seguro?* Este campo es obligatorio.
60
¿Cuál es # de tu Grupo?
61
¿Cuál es su ID de miembro?* Este campo es obligatorio.
62
¡Gracias por participar!

Si tiene alguna pregunta, comuníquese con nosotros a contacto@circulosdebienestar.com para proporcionarte más información.
63
¡Gracias por registrarse!

Ha comenzado su viaje hacia una mejor salud.

Enhorabuena, ya estás inscrito en el Programa HabitNu. Debes estar atento a un correo electrónico de HabitNu que tendrá más información sobre la fecha de inicio del programa.
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