Inschrijvingsformulier: escape game de trein van Edgard

1

Naam* Dit veld is verplicht.

Voornaam

Achternaam

2

E-mailadres* Dit veld is verplicht.

3

Telefoonnummer* Dit veld is verplicht.

+32

Telefoonnummer

4

Voor welke locatie wens je een tijdslot te reserveren?* Dit veld is verplicht.

Merchtem: Gebouw De ELM (Spiegellaan 34, 1785 Merchtem)

Opwijk: Lokaal Dienstencentrum Den Hopstaak (Kloosterstraat 75, 1745 Opwijk)

Oostende: Seniorcity O'sea (Leopold van Tyghemlaan 90, 8400 Oostende)

Nazareth: cc De Zwaan (Dorp 1, 9810 Nazareth)

Rumst: Woonzorgcentrum De Vaeren (Eikenstraat 219, 2840 Rumst)

5

Inschrijvingen MerchtemGebouw De ELM (Spiegellaan 34, 1785 Merchtem)

6

Inschrijvingen OpwijkLokaal Dienstencentrum Den Hopstaak (Kloosterstraat 75, 1745 Opwijk)

7

Inschrijvingen OostendeSeniorcity O'sea (Leopold van Tyghemlaan 90, 8400 Oostende)

8

Inschrijvingen Nazarethcc De Zwaan (Dorp 1, 9810 Nazareth)

9

Inschrijvingen RumstWoonzorgcentrum De Vaeren (Eikenstraat 219, 2840 Rumst)

10

Voor hoeveel personen wens jij je in te schrijven?

Max. 8 personen