I. Informations démographiques / Demographic Information
Informations du patient / Patient Information
Nom Du Patient / Patient's Name
*
Téléphone / Phone
-
Indicatif régional / Area Code
Numéro de téléphone / Phone Number
Chirurgien de préférence / Preferred surgeon
Dr. Antoine Chehade
Dr. Marc Shenouda
Dr. Sina Hashemi
Première disponibilité / First availability
Raison de la consultation / Reason for consultation
Extraction
Chirurgie préprothétique / Preprosthetic surgery
Implants dentaires / Dental implants
Chirurgie orthognatique / Orthognathic surgery
Pathologie / Pathology
Infection
Radiographie / Radiography
Remise au patient / Given to patient
Envoyée par courriel / Sent by email
Envoyée par la poste / Sent by mail
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of
Rendez-vous / Appointment
Veuillez contacter le patient / Please call patient
Le patient appellera / Patient will call
II. Information sur l'extraction / Extraction Information
Extractions
ADULT(E)- DROITE-GAUCHE- Supérieure / Upper
Rows
18
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
Supérieure / Upper
ADULT(E)-DROITE-GAUCHE Inférieure / Lower
Rows
48
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
38
Inférieure/Lower
PRIMARY - DROITE-GAUCHE- Supérieure / Upper
Rows
55
54
53
52
51
42
61
62
63
64
65
Supérieure / Upper
PRIMARY - DROITE-GAUCHE Inférieure / Lower
Rows
85
84
83
82
81
71
72
73
74
75
Inférieure/Lower
III. Informations sur le référent / Referring Information
Informations sur le dentiste référent / Referring Doctor Information
Dentiste Référent / Referring Dentist
Courriel Dentiste Référente / Referring Practice Email
*
example@example.com
Remarques / Comments
Date
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
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