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PERSONALIEN
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Herr
Frau
Vorname
Nachname
E-Mail
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beispiel@beispiel.de
Handy/WhatsApp
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Ausgeübter Beruf
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Körpergröße
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DAS WILL ICH
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Gesünder und fitter Leben
Mehr Energie und Wohlbefinden
Entgiften und reinigen
Schnell regenerieren und super schlafen
Biologisches Alter reduzieren
Starkes Immunsystem
Schlanker werden und bleiben
Stoffwechsel aktivieren/verbessern
Wie alt bist Du?
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Wieviel wiegst Du zur Zeit?
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Dein Wunschgewicht?
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Bist Du mit Deinem Gewicht zufrieden?
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Ja
Nein
Darm / Immunsystem
Probleme mit Magen/Darm/Verdauung
Ich möchte ein starkes Immunsystem
Ich esse weniger als 5 Portionen Gemüse/Salat/Obst am Tag
Ich trinke weniger als 3 Liter Wasser pro Tag
Ich bin anfällig für Infekte/Erkältungen
Ich habe Allergien/Heuschnupfen
Ich habe oft Heisshunger
Ich rauche
Energie / Leistung
Ich bin oft nervös, unkonzentriert und energielos
Ich habe Energielöcher am Tag
Ich bin manchmal gereizt oder unausgeglichen
Ich sitze mehr als 4 Stunden vor dem Computer
Ich leide unter Kopfschmerzen/Migräne
Ich habe Hörgeräusche/Tinitus
Ich bin abends oft müde, schlapp, abgespannt
Ich bin bei der Arbeit körperlich stark beansprucht
Regeneration / Säure-Basen
Ich bin oft unausgeschlafen/gerädert/unerholt
Ich habe Probleme ein- oder durchzuschlafen
Ich habe oft Stress
Ich bin unzufrieden mit Haut/Haare/Nägel
Ich habe Sodbrennen/Aufstossen
Ich habe Verspannungen
Ich habe Muskelkrämpfe
Ich neige zu Wassereinlagerungen
Ich möchte mein Hautbild verbessern
Ich habe ein schwaches Bindegewebe/Cellulite
Sport & Regeneration
Ich möchte noch mehr Leistung im Sport
Ich habe oft Muskelkater/Muskelkrämpfe?
Ich würde gerne schneller regenerieren
Herz/Kreislauf
Ich leide unter Herz/Kreislauf Problemen
Ich habe einen Schrittmacher/Stent
Ich habe Bluthochdruck
Ich habe niedrigen Blutdruck
Gelenke
Ich habe Beschwerden mit Gelenken/steife Gelenke?
Ich leide unter Rheuma, Gicht, Arthrose
Für Frauen
Ich leide unter Wechseljahrsbeschwerden
Ich möchte Osteoporose vorbeugen
Ich habe Beschwerden bei der Periode
Meine Kinder/Enkel
haben Konzentrationsschwierigkeiten
haben Allergien/Unverträglichkeiten
sind verhaltensauffällig ADS ADHS
Wieviel ist Dir Dein Wohlbefinden pro Tag wert?
3 Sfr./EUR
4 Sfr./EUR
5 Sfr./EUR
mehr pro Tag
Die 3 wichtigsten Antriebsmotive in Deinem Leben?
Gesundheit
Geld
Sicherheit
Familie
Ansehen
Bequemlichkeit
Soziales Engagement
Neugierde
Selbstverwirklichung
Lob und Anerkennung
Wenn Du Deine Situation positiv verändern könntest, würdest Du diese Möglichkeit nutzen?
Ja
Nein
Wer hat mir Formular gesendet zum Ausfüllen?
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Name und Vorname
📞 Persönliche Nachbesprechung
Verena Lange wird Sie / dich innerhalb der nächsten 3 Tage telefonisch kontaktieren, um den Vital-Check kurz persönlich zu besprechen. Zu welchem Zeitpunkt sind Sie / bist du am besten erreichbar ?
Termin
Deine besondere Anmerkung
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