LICENCE TO PRACTICE Application Form/ Demande de permis de PRATIQUE

LICENCE TO PRACTICE Application Form/ Demande de permis de PRATIQUE
Do you hold a Provincial Commission? Êtes-vous titulaire d'un brevet provincial ?

Yes / OuiNo / Non
Provincial Association / Association provincial :
Name / Nom

First Name / PrénomLast Name / Nom de famille
Company or Organization NAME / Nom de l'entreprise ou de l'organisation:
Company or Organization Address / Adresse de l'entreprise ou de l'organisation:

Street Address / Adresse postale

Street Address 2 / Adresse postale 2

City / VilleProvince

Postal Code / Code postal
Work Email / courriel professionnel:
example@example.com
Web site / site web:
Personal Contact Information / Coordonnées personnelles
Home Address / adresse du domicile:*

Street Address / Adresse postale

Street Address 2 / Adresse postale 2

City / VilleProvince

Postal Code / Code postal
Home/Cellular Telephone / Téléphone cellulaire:*
Personal Email / courriel personnel:
example@example.com
Communication Preferences / Préférences en matière de communication
Where would you prefer to receive correspondence via regular mail or courier? / Où préférez-vous recevoir votre correspondance par courrier ou par service de messagerie ?*

Company address / Adresse de l'entrepriseHome address / Adresse du domicile
Where would you prefer to receive email communication? / Où préférez-vous recevoir des communications par courrier électronique ?*

Work email address / Adresse électronique au travailPersonal email address / Adresse électronique personnelle
Note: A copy of this form will be automatically sent to your Personal Email Address; however, your communication preferences will be noted in your file, for future communication from ACLS. / Une copie de ce formulaire sera automatiquement envoyée à votre adresse électronique personnelle ; cependant, vos préférences en matière de communication seront notées dans votre dossier, pour toute communication future de la part de l'ACLS.
I hereby apply for Licence to Practice / Je demande par la présente l'autorisation d'exercer ::
Signature*

Clear
Date Signed / date de signature

MonthDayYear
Date
Proof of liability insurance coverage, or proof of exemption therefrom (e.g. letter from NRCan). / La preuve de couverture d'assurance responsabilité professionnelle oupreuve d'exemption. *

Cancelof
Affidavit or Statutory Declaration of Experience and Practical Training. / L'affidavit ou la déclaration statutaire d'expérience et de formationpratique.

Cancelof
Please include your application for a training period and project proposal. See Candidate Handbook for details. / Veuillez inclure votre demande de stage et votre proposition de projet. Voir le manuel du candidat pour plus de détails.

https://www.acls-aatc.ca/wp-content/uploads/2024/02/candidate-handbook-2024-02-01.pdf
Application for a training period. (See Candidate Handbook) / Inscription pour le stage de formation. (Voir Manueldu Candidat)

Cancelof
Project proposal. (See Candidate Handbook) / Proposition de projet. (Voir Manuel du Candidat)

Cancelof
FEES / FRAIS
To determine the License Fee (pro-rated), please indicate number of months remaining in the current calendar year (including current month). / Pour déterminer le montant de la licence (au prorata), veuillez indiquer le nombre de mois restants dans l'année civile en cours (y compris le mois en cours).*
Fee for Affidavit of Training and Experience. / Frais pour l'affidavit de formation et d'expérience.*

$210 if you DO NOT hold a provincial commission / si vous n'êtes pas titulaire d'une commission provinciale$30 if you HOLD a provincial commission / si vous êtes titulaire d'une commission provincialeNot Applicable (must be confirmed by the Registrar) / N'est Pas Applicable (doit être confirmé par le registraire)
Total Due / Total dû $
Please indicate method of payment / Veuillez préciser la méthode de paiement: :*

To pay bank-to-bank and help us avoid 3rd party payment fees, please e-transfer to executivedirector@acls-aatc.ca / Pour payer de banque à banque et nous aider à éviter les frais de paiement d'une tierce partie, veuillez effectuer un virement électronique à l'adresse suivante : executivedirector@acls-aatc.caTo pay through our secure gateway, go to the "Form" section at acls-aatc.ca and click the appropriate icon. / Pour payer par notre E-Com sécuritaire, allez à la section"formulaires" et pointez l'icône appropriée.Cheque will be sent by mail or courier / Le chèque sera envoyé par courrier ou par service de messagerie.
FOR ACLS INTERNAL USE ONLY / RÉSERVÉ À L'USAGE INTERNE DE L'AATC
Association of Canada Lands Surveyors / Association des Arpenteurs des Terres du Canada - 900 Dynes Road, Suite 100E, Ottawa ON K2C 3L6 Tel: (613) 723-9200, Fax: (613) 723-5558 e-mail: admin@acls-aatc.ca, www.acls-aatc.ca
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