Formulaire de Consentement - Nouvelles Clientes

1

Nom complet* This field is required.

Prénom

Nom de famille

2

Numéro de téléphone* This field is required.

Indicatif régional

Numéro de téléphone

3

Adresse courriel* This field is required.

exemple@exemple.com

4

Avez-vous déjà eu des extensions de cils ou un retrait de cils auparavant?* This field is required.

Oui

Oui, j’ai une pose d’une autre technicienne en ce moment

Non

5

Avez-vous subi une chirurgie majeure au cours des 120 derniers jours? Si oui, veuillez demander l'approbation de votre médecin.* This field is required.

OUINON

6

Avez-vous eu des traitements de chimiothérapie au cours des 6 derniers mois? (Ceux-ci peuvent causer des réactions allergiques aux produits utilisés)* This field is required.

OUINON

7

Souffrez-vous d’allergies aux adhésifs (colles, tapes, gels)? Les yeux peuvent être sensibles aux extensions de cils et produits utilisés pour préparer le contour des yeux.* This field is required.

OUINON

8

Souffrez-vous d’allergies saisonnières?* This field is required.

OUINON

9

Avez-vous un maquillage permanent des yeux?* This field is required.

OUINON

10

Portez vous des lentilles de contact sur une base régulière? La colle utilisée pour appliquer les extensions de cils peut entrer sous la lentille de contact et provoquer une abrasion cornéenne. Celles-ci doivent être retirées avant la procédure d'extensions de cils.* This field is required.

OUINON

11

Avez-vous une peau grasse? Les huiles naturelles peuvent décomposer plus rapidement les adhésifs utilisés pour coller les extensions de cils. Un shampoing à cils est nécessaire et mis en vente à votre disposition.* This field is required.

OUINON

12

Souffrez vous d’une blessure oculaire, d’une blépharite (paupières enflammées), d’une blépharoplastie ou d’une maladie auto-immune?* This field is required.

OUINON

13

Prenez-vous des médicaments pouvant provoquer une perte de cheveux temporaire?* This field is required.

OUINON

14

Veuillez accepter les termes et conditions ci-dessous* This field is required.

J'accepte par la présente que des extensions de cils soient appliquées sur mes cils naturels et je consens à la mise en place et / ou au retrait des extensions de cils par le professionnel agréé.

Je comprends que dans de rares occasions, il y a des risques associés à avoir des extensions de cils, comme tout autre procédure esthétique. Je comprends en outre que dans de très rares cas, une irritation et une gêne oculaires ou cutanées peuvent survenir. Je comprends et j'accepte les instructions de suivi et je comprends également que toute circonstance imprévue survenue en raison du non-respect de ces instructions est à mes propres risques.

Par la présente, j'accorde à Lashzone Inc. la permission d'utiliser mon image dans une photographie, une vidéo ou tout autre support numérique (« photo ») dans l'un ou l'autre de ses documents et publications de marketing, y compris les publications sur le Web, sans paiement ni autre considération.

15

Je (Nom, Prénom) * signe et certifie avoir lu et accepté les conditions ci-haut

16

Veuillez télécharger, si besoin, une photo d’un modèle de pose que vous aimeriez avoir sur vos cils. Veuillez noter que le résultat peut différer en raison de la forme de vos yeux.

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