Información del Paciente
Su información será revisada por el equipo de MK Care y se estará comunicando para confirmar su plan deseado y cumplimiento con los requerimientos.
Detalles del Paciente
Requerimientos:
Cuidado diurno en el hogar de al menos 20 hrs/semana.
Cuidado nocturno de al menos 12hrs/dia, se requiere un minimo de 2 dias/semana.
Cuidado Hospital de al menos 12hrs/dia.
Nombre del Encargado(a)
*
First Name
Last Name
Número Teléfono (Encargado)
*
E-mail
example@example.com
Nombre del Paciente
*
First Name
Last Name
Localizacion del paciente
*
Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
Altura Aproximada Paciente
*
Please Select
4' - 5'9"
5'9" - 6'3"
Más de 6'3"
Peso del Paciente (lbs):
*
Género Paciente
*
Please Select
Dama
Caballero
Binario
Estado Físico del Paciente
*
Please Select
Semi-Independiente
Ambula con asistencia
Semi-encamado
Completamente encamado con cama de posiciones
Completamente encamado sin cama de posiciones
Condiciones del Paciente
*
Alzheimer's / Demencia Senil
Hipertension
Ventilador/Traqueotomia
Colostomia
Parkinson
Diabetes
Gastrostomia / Nasogástrico
Oxígeno
Traqueotomia
Incapacidad Física
Depresión Severa
Other
Servicios Deseados
Tareas a realizarse
*
Acompañamiento
Aseo Personal
Administración de Medicamentos
Preparacion de Alimentos
Limpieza Leve
Transferencia y Movilidad
Transporte a Citas
Recogido de Compras
Ejercicios y/o Actividad Física
Cubierta Cuidado en Hospital
Other
Detalles Adicionales:
Itinerario Deseado
Dias de Servicio
*
lunes
martes
miércoles
jueves
viernes
sábado
domingo
Plan Deseado
*
Please Select
Diurno 20hrs/week - Cuidado Light
Diurno 20hrs/week - Cuidado Básico
Diurno 20hrs/week - Cuidado Intermedio
Diurno 20hrs/week - Cuidado Premium
Diurno 40hrs/week - Cuidado Light
Diurno 40hrs/week - Cuidado Básico
Diurno 40hrs/week - Cuidado Intermedio
Diurno 40hrs/week - Cuidado Premium
Cuidado Nocturno
Cuidado en Hospital
Hora de Comienzo
*
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Hora de Salida
*
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Para cuando desea comenzar el servicio
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Month
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Day
Year
Date
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