Cary Camper Background Form 2024

Camper Background Form

Fondo de campista

Please read before you begin:

If you want to submit your child's medical records online, you must upload a copy of their Mandatory Physician's Orders Form and vaccination record through this secure Jotform. You'll have the option to upload files at the end.

If you want to submit your child's medical records via mail, you can mail your completed forms to the address provided below, bring them in person to our front desk, or fax them (845-677-5976).

Cary Institute of Ecosystem Studies Camp
C/O Receptionist
Box AB (2801 Sharon Turnpike)
Millbrook, New York 12545-0178

We are not accepting medical records through email. Communications via email are not secure. Although it is unlikely, there is a possibility that information you include in an email can be intercepted and read by other parties besides the person to whom it is addressed. Therefore, we need all personal and medical information to be submitted through the online form, hard copy, or fax. Thank you!

Por favor lea antes de comenzar:

Si desea enviar los registros médicos de su hijo en línea, debe cargar una copia del formulario de órdenes médicas obligatorias y el registro de vacunación a través de este Jotform seguro. Tendrás la opción de subir archivos al final.

Si desea enviar los registros médicos de su hijo por correo, puede enviar sus formularios completos por correo a la siguiente dirección, puede traerlos en persona a nuestra recepción, o enviarlas por fax.

Cary Institute of Ecosystem Studies Camp
C/O Receptionist
Box AB (2801 Sharon Turnpike)
Millbrook, New York 12545-0178

No aceptamos registros médicos por correo electrónico. Las comunicaciones vía correo electrónico no son seguras. Aunque es poco probable, existe la posibilidad de que la información que usted incluye en un correo electrónico pueda ser interceptada y leída por otras partes además de la persona a la que está dirigida. Por lo tanto, necesitamos que toda la información personal y médica se envíe a través del formulario en línea, copia impresa o fax. ¡Gracias!

Summer Camp Session | sesión de campamento de verano*

1: July 8-12 (grades 2-4)2: July 15-19 (grades 5-7)3: July 22-26 (grades 6-8)4: July 29-August 2 (grades 2-4)5: August 5-9 (grades 5-7)6: August 12-16 (grades 5-7)7: August 19-23 (grades 2-4)8: August 26-30 (grades 6-8)
Camper's Name | nombre de campista*
Gender Identity | identidad de género*
Gender Identity | identidad de género*
Birthdate | fecha de nacimiento*

MonthDayYear
Date
Age | edad*
Parent/Guardian 1 (Name) | padre/guardián 1 (nombre)*
Primary Phone | teléfono primario*
Secondary Phone | teléfono secundario
Street Address | dirección*
City | ciudad*
State | estado*
Zip code | código postal*
Email address | correo electrónico*
example@example.com
Parent/Guardian 2 (Name) | padre/guardián 1 (nombre)
Primary Phone | teléfono primario
Secondary Phone | teléfono secundario
Street Address 2 | dirección 2
City | ciudad
State | estado
Zip code | código postal
Email address | correo electrónico
example@example.com

Emergency Contacts (if parent or guardian not available) *This person must have the ability to pick up the child within 30 minutes if we are unable to reach the parent/guardian.

Contacto de Emergencia s (si el padre o tutor no está disponible)* Esta persona debe tener la capacidad de recoger al niño dentro de los 30 minutos si no podemos comunicarnos con el padre / tutor.
Emergency Contact 1 (Name) | contacto de emergencia 1 (nombre)*
Primary Phone | teléfono primario*
Secondary Phone | teléfono secundario
Location during camp | ubicación durante el campamento *
Relationship to Camper | relación con Camper *
Emergency Contact 2 (Name) | contacto de emergencia 2 (nombre)
Primary Phone | teléfono primario
Secondary Phone | teléfono secundario
Location during camp | ubicación durante el campamento
Relationship to Camper | relación con Camper
Insurance Information: Is the camper covered by family medical/hospital insurance? | Información del seguro: ¿La caravana está cubierta por el seguro médico/hospitalario familiar?*

YesNo
Carrier or plan name | nombre del transportista o de la compañía*
Group# | número de grupo*
Physician Name | nombre del médico*
Physician Phone | teléfono del médico*
Dentist Name | nombre del dentista
Dentist Phone | teléfono del dentista
Orthodontist Name | nombre del ortodoncista
Orthodontist Phone | teléfono del ortodoncista
Hospital Preference | preferencia hospitalaria*

Vassar Brothers(Poughkeepsie)Mid-Hudson Regional(Poughkeepsie)Sharon Hospital(Sharon CT)No Preference

Sunscreen/Insect Repellant

In June, 2017, the New York State Assembly passed public health legislation allowing summer campers to carry insect repellant with written permission of a parent or guardian. The goal of this law is to protect children from black-legged ticks, which are known to carry Lyme disease.

In accordance with this legislation, we must keep a written record if you grant permission for your child to: 1) carry their own insect repellant and 2) receive assistance from camp personnel in applying their insect repellant if they ask for our help.

Protector solar/repelente de insectos

En junio de 2017, la Asamblea del Estado de Nueva York aprobó una ley de salud pública que permite a los campistas de verano llevar repelente de insectos con el permiso por escrito de un padre o tutor. El objetivo de esta ley es proteger a los niños contra las garrapatas de patas negras, que se sabe que son portadoras de la enfermedad de Lyme.

De acuerdo con esta legislación, debemos mantener un registro escrito si otorga permiso para que su hijo: 1) lleve su propio repelente de insectos y 2) reciba asistencia del personal del campamento para aplicar su repelente de insectos si solicita nuestra ayuda.
I GRANT PERMISSION for my child to carry insect repellent this week and for camp staff to assist them with repellant application if they ask for help. / LE DOY PERMISO a mi hijo para que lleve repelente de insectos esta semana y para que el personal del campamento los ayude con la aplicación de repelente si piden ayuda*

YesNo
I GRANT PERMISSION for Cary Institute to provide FDA-APPROVED SUNSCREEN for my child if they don't bring their own. / LE DOY PERMISO para que Cary Instituto para proporcionar protector solar aprobado por la FDA para mi hijo si no traen su propia.*

YesNo
I GRANT PERMISSION for Cary Institute to provide FDA-APPROVED INSECT REPELLANT for my child if they don't bring their own. / LE DOY PERMISO para que Cary Instituto para proporcionar repelente de insectos aprobado por la FDA para mi hijo si no traen su propia.*

YesNo

Photo/Video Consent

We take a lot of photos to share with families, and sometimes we like to use photographs and videos from Camp for various purposes. For each of the following, please initial if you agree to allow us to use your child's image and/or video:
1. Cary website & print materials (newsletter, advertising, grant reports)
2. Cary social media (Instagram, Facebook)
3. Google Photos or Flickr Album
Consentimiento de foto/video

Tomamos muchas fotos para compartir con las familias y, a veces, nos gusta usar fotografías y videos de Camp en nuestros anuncios y boletines. Para cada uno de los siguientes, escriba sus iniciales si está de acuerdo en permitirnos usar la imagen y/o video de su hijo:
1. Sitio web de Cary y materiales impresos (por ejemplo, boletines, publicidad)
2. Cary redes sociales (Instagram, Facebook)
3. Página de Flickr or Google Photos del campamento (compartido con las familias del campamento)
1a) Please initial if you AGREE to allow us to use your child's PHOTO for the Cary Institute WEBSITE AND PRINT MATERIALS. / Por favor ponga sus iniciales si ACEPTA permitirnos usar la FOTO de su hijo para el SITIO WEB Y MATERIALES IMPRESOS de Cary Institute.

Clear
1b) Please initial if you AGREE to allow us to use your child's VIDEO for the Cary Institute WEBSITE AND PRINT MATERIALS. / Por favor ponga sus iniciales si ACEPTA permitirnos usar el VIDEO de su hijo para el SITIO WEB Y MATERIALES IMPRESOS de Cary Institute.

Clear
2a) Please initial if you AGREE to allow us to use your child's PHOTO for Cary Institute SOCIAL MEDIA. / Por favor ponga sus iniciales si ACEPTA permitirnos usar la FOTO de su hijo para las REDES SOCIALES de Cary Institute.

Clear
2b) Please initial if you AGREE to allow us to use your child's VIDEO for Cary Institute SOCIAL MEDIA . / Por favor ponga sus iniciales si ACEPTA permitirnos usar el VIDEO de su hijo para las REDES SOCIALES de Cary Institute.

Clear
3a) Please initial if you AGREE to allow us to use your child's PHOTO in Google Photos or Flickr albums, which are available on our website and shared with camp families. / Por favor ponga sus iniciales si ACEPTA permitirnos usar la FOTO de su hijo en Google Photos o álbumes de Flickr, que están disponibles en nuestro sitio web y se comparten con las familias del campamento.

Clear
3b) Please initial if you AGREE to allow us to use your child's VIDEO in Google Photos or Flickr albums, which are available on our website and shared with camp families. / Por favor ponga sus iniciales si ACEPTA permitirnos usar el VIDEO de su hijo en Google Photos o álbumes de Flickr, que están disponibles en nuestro sitio web y se comparten con las familias del campamento.

Clear

Guardian's Authorization

This health history is correct and complete so far as I know, and the person herein described has permission to engage in all camp activities except as noted. I hereby give my permission to the camp to provide routine health care, supervise self-administration of medications and seek appropriate emergency medical treatment. I agree to the release of any records necessary for treatment, referral, billing or insurance purposes. I give permission to the camp to arrange necessary related transportation for me/my child. Every possible effort will be made to contact me in the event of an emergency, but in the event I cannot be reached in an emergency, I hereby give permission to the physician selected by the camp to secure and administer treatment, including hospitalization, for the person named above. This completed form may be photocopied.

AUTORIZACIÓN DEL GUARDIÁN

Por lo que sé, este historial de salud es correcto y completo, y la persona aquí descrita tiene permiso para participar en todas las actividades del campamento, excepto en lo que se indica. Por este medio doy mi permiso al campamento para brindar atención médica de rutina, supervisar la autoadministración de medicamentos y buscar el tratamiento médico de emergencia adecuado. Acepto la divulgación de cualquier registro necesario para fines de tratamiento, derivación, facturación o seguro. Doy permiso al campamento para organizar el transporte relacionado necesario para mí / mi hijo. Se harán todos los esfuerzos posibles para contactarme en caso de una emergencia, pero en caso de que no pueda contactarme en una emergencia, por la presente autorizo al médico seleccionado por el campamento para asegurar y administrar el tratamiento, incluida la hospitalización, para la persona nombrada arriba Este formulario completo puede ser fotocopiado.
Parent/Guardian Signature | firma del padre / guardián*

Clear
Printed Name | nombre impreso*
Date | fecha*

MonthDayYear
Date
Upload: Mandatory Physician's Orders Form

*Note: If you do NOT upload medical records to this form, you need to mail a physical copy to our office OR you can bring them in person to our front desk. Do not email medical records.

Subir: Órdenes médicas obligatorios

*Nota: Si NO sube registros médicos en esta forma, debe enviar una copia física por correo a nuestra oficina O puede traerlos en persona a nuestra oficina. No envíe registros médicos por correo electrónico.
Upload a completed copy of "Mandatory Physician's Orders Form." This can include the vaccination records as well, or the vaccination records can be uploaded separately. / Sube una copia completa del "Forma de Órdenes Médicas Obligatorios." Esto puede incluir los registros de vacunas también, o sube los registros de vacunas por separado.

Cancelof
Upload: Vaccination Record

*Note: If you do NOT upload medical records to this form, you need to mail a physical copy to our office OR you can bring them in person to our front desk. Do not email medical records.

Subir: Registro de vacunas

Si NO sube registros médicos en esta forma, debe enviar una copia física por correo a nuestra oficina O puede traerlos en persona a nuestra oficina. No envíe registros médicos por correo electrónico.
Upload a copy of your child's full Vaccination Records in line with NYS school immunization requirements: https://www.health.ny.gov/publications/2370.pdf / Sube una copia de el registro de vacunas completo de su hijo de acuerdo con los requisitos de vacunación de las escuelas del estado de Nueva York. https://www.health.ny.gov/publications/2370.pdf

Cancelof
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Camper Background Form

Please read before you begin:

Emergency Contacts (if parent or guardian not available) *This person must have the ability to pick up the child within 30 minutes if we are unable to reach the parent/guardian.

Health History

Sunscreen/Insect Repellant

Photo/Video Consent

Guardian's Authorization