Declaraties Bijzondere reiskosten

1

Dit keert Vigere uit

2

Naam pleegouder* Dit veld is verplicht.

Voornaam

Achternaam

3

Naam jeugdige* Dit veld is verplicht.

Voornaam

Achternaam

4

Geboortedatum jeugdige* Dit veld is verplicht.

Datum

5

Op welk mailadres wil je de reactie op de declaratie ontvangen?* Dit veld is verplicht.Wanneer je al eens eerder wat gedeclareerd hebt, vul dan hier hetzelfde mailadres in.

voorbeeld@voorbeeld.com

6

Wat voor soort plaatsing betreft het?* Dit veld is verplicht.

Vrijwillige plaatsing

Voogdij

Pleegoudervoogdij

Onder Toezicht Stelling (OTS)

7

Was de reis met het openbaar vervoer of met de auto?* Dit veld is verplicht.

Openbaar vervoerAuto

8

Zou je hier de factuur, een foto van het kaartje of een screenshot van de prijs kunnen uploaden?* Dit veld is verplicht.

Sleep bestanden hier naartoe

Selecteer bestanden om te uploaden

Max. bestand grootte: 10.6MB

9

Wat was de reden van de reis?* Dit veld is verplicht.

School

Familiebezoek

Ziekenhuis/Therapie

Overig

10

Wat was de datum van de reis?* Dit veld is verplicht.

Datum

11

Zou je wat meer kunnen vertellen over de reis?* Dit veld is verplicht.

12

Van welke plaats naar welke plaats was de reis?* Dit veld is verplicht.

13

Was het een enkele reis of retour?

EnkelRetour

14

Wat was de reden van de reis?* Dit veld is verplicht.

School

Familiebezoek

Ziekenhuis/Therapie

Overig

15

Wat was de datum van de reis?* Dit veld is verplicht.

Datum

16

Zou je wat meer kunnen vertellen over de reis?* Dit veld is verplicht.

17

Van deze reis wil ik dit bedrag declareren* Dit veld is verplicht.

18

Wil je nog meer declareren?* Dit veld is verplicht.

JANEE

19

Was de reis met het openbaar vervoer of met de auto?* Dit veld is verplicht.

Openbaar vervoerAuto

20

Zou je hier de factuur, een foto van het kaartje of een screenshot van de prijs kunnen uploaden?* Dit veld is verplicht.

Sleep bestanden hier naartoe

Selecteer bestanden om te uploaden

Max. bestand grootte: 10.6MB

21

Wat was de reden van de reis?* Dit veld is verplicht.

School

Familiebezoek

Ziekenhuis/Therapie

Overig

22

Wat was de datum van de reis?* Dit veld is verplicht.

Datum

23

Zou je wat meer kunnen vertellen over de reis?* Dit veld is verplicht.

24

Van welke plaats naar welke plaats was de reis?* Dit veld is verplicht.

25

Was het een enkele reis of retour?

EnkelRetour

26

Wat was de reden van de reis?* Dit veld is verplicht.

School

Familiebezoek

Ziekenhuis/Therapie

Overig

27

Wat was de datum van de reis?* Dit veld is verplicht.

Datum

28

Zou je wat meer kunnen vertellen over de reis?* Dit veld is verplicht.

29

Van deze reis wil ik dit bedrag declareren* Dit veld is verplicht.

30

Wil je nog meer declareren?* Dit veld is verplicht.

JANEE

31

Was de reis met het openbaar vervoer of met de auto?* Dit veld is verplicht.

Openbaar vervoerAuto

32

Zou je hier de factuur, een foto van het kaartje of een screenshot van de prijs kunnen uploaden?* Dit veld is verplicht.

Sleep bestanden hier naartoe

Selecteer bestanden om te uploaden

Max. bestand grootte: 10.6MB

33

Wat was de reden van de reis?* Dit veld is verplicht.

School

Familiebezoek

Ziekenhuis/Therapie

Overig

34

Wat was de datum van de reis?* Dit veld is verplicht.

Datum

35

Zou je wat meer kunnen vertellen over de reis?* Dit veld is verplicht.

36

Van welke plaats naar welke plaats was de reis?* Dit veld is verplicht.

37

Was het een enkele reis of retour?

EnkelRetour

38

Wat was de reden van de reis?* Dit veld is verplicht.

School

Familiebezoek

Ziekenhuis/Therapie

Overig

39

Wat was de datum van de reis?* Dit veld is verplicht.

Datum

40

Zou je wat meer kunnen vertellen over de reis?* Dit veld is verplicht.

41

Van deze reis wil ik dit bedrag declareren* Dit veld is verplicht.

42

Het maximale aantal declaraties per formulier is 3. Wilt u meerdere zaken declareren, dan dient u hiervoor een extra formulier in te vullen. Bent u klaar met declareren? Druk dan op Versturen!